Приложение N 6. Опись документов, прилагаемых к заявлению на переоформление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 6
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

Опись документов,
прилагаемых к заявлению на переоформление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган ________________________________________

                                   (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление

фармацевтической деятельности

((*) нужное указать)

I. В связи с:

     (*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     (*) реорганизацией юридического лица в форме слияния

     (*) изменением наименования юридического лица

     (*) изменением адреса места нахождения юридического лица

     (*) с изменением имени, фамилии и (в случае  если  имеется) отчества

индивидуального предпринимателя*

     (*) с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

     (*) с  изменением  реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя*

     (*) изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого

вида  деятельности   при  фактически   неизменном   месте   осуществления

деятельности

     (*) прекращением   деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     (*) прекращением    выполняемых    работ    (услуг),    составляющих

лицензируемый вид деятельности

     (*) истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии (*)
2.	Оригинал действующей лицензии (*)
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (** - с 01.01.2013).

II. В связи с:

     (*) намерением    лицензиата    осуществлять    лицензируемый    вид

деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

     (*) намерением лицензиата  внести изменения  в указанный  в лицензии

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии(*)
2.	Оригинал действующей лицензии(*)
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организации#)(*)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организации#)(**)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании оборудования, необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской# организаций)(*)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинский# организаций)(*)
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (для обособленных подразделениях# медицинской организации)(*)
8.	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях# медицинской организации(**)
9.	Копия лицензии на медицинскую деятельность (для медицинских организаций)(**)
10.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (** - с 01.01.2013).

(*) Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

(**) Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал                                     Документы принял

лицензиат (представитель лицензиата):              должностное лицо

                                                   лицензирующего органа:

________________________________                   ______________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)                      (Ф.И.О., должность,

                                                          подпись)

________________________________

   (реквизиты доверенности)                        Дата _________________

                                                   Входящий N ___________

     М.П.                                          Количество листов ____

Дата                                                    М.П.