Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти,
государственным академиям наук)

Регистрационный номер: ______________________________ от ________________

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Пензенской области

                      Заявление о переоформлении лицензии

                 на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N ________________ лицензии от "___" ___________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N ________________ лицензии от "___" ___________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

Регистрационный N ________________ лицензии от "___" ___________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

              (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

I. В связи с:

     (*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     (*) реорганизацией юридического лица в форме слияния

     (*) изменением наименования юридического лица

     (*) изменением адреса места нахождения юридического лица

     (*) с изменением  имени, фамилии  и (в случае если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя*

     (*) с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

     (*) с  изменением  реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя*

N п/п	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2	3
1	Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
4	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ________________________ N _________________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ___________________________________ ___________________________________
5	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ________________________ N _________________________________ Адрес ______________________________
6	Номер телефона, (в случае если имеется) адрес электронной почты (в случае если имеется)
7	Форма получения переоформленной лицензии	(*) На бумажном носителе (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа
8.	Данные документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за предоставление лицензии

II. В связи с:

     (*) намерением    лицензиата    осуществлять    лицензируемый    вид

деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

     (*) намерением лицензиата внести изменения  в указанный  в  лицензии

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности

     (*) прекращением   деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     (*) прекращением    выполняемых    работ    (услуг),    составляющих

лицензируемый вид деятельности

     (*) с    изменением    адреса    места   осуществления   лицензиатом

лицензируемого  вида  деятельности  при   фактически   неизменном   месте

осуществления деятельности

     (*) истечением  срока  действия  лицензии  (лицензий), не содержащей

(не   содержащих)   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

1.	Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
3.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае если имеется)
4.	Форма получения переоформленной лицензии	(*) На бумажном носителе (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа
5.	Заполняется в связи с: (*) намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
5.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Приложение N 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
5.2.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской# организаций)	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): ______________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
5.3	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской# организаций)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ___________________________________ ___________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка)
5.4	Сведения о наличии лицензии на медицинскую деятельность (для медицинских организаций)	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): _______________ ____________________________________ ____________________________________
6.	Заполняется в связи с: (*) намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
6.1.	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности	Приложение N 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
6.2	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской# организаций)	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер: _______________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
6.3	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской# организаций)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка)
6.4.	Сведения о наличии лицензии на медицинскую деятельность (для медицинских организаций)	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): ______________ ___________________________________ ___________________________________
7	Заполняется в связи с: (*) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
7.1	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность и дата, с которой она фактически прекращена.	Приложение N 3 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
8.	Заполняется в связи с: (*) прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
8.1.	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности	Приложение N 4 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
9.	Заполняется в связи с: (*) истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
9.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Приложение N 5 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
10.	Данные документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за предоставление лицензии

(*) нужное указать

___________________________________   ________________   ________________

     (руководитель постоянно              (подпись)          (Ф.И.О.)

   действующего исполнительного

    органа юридического лица,

  индивидуальный предприниматель

     или иное имеющее право

   действовать от имени этого

   юридического лица лицо или

 индивидуальный предприниматель)

     М.П.

"___" _________ 20____ г.