Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли лекарственными
средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти,
государственным академиям наук)

Регистрационный номер: _________________________________ от _____________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Пензенской области

                  Заявление о предоставлении лицензии

            на осуществление фармацевтической деятельности

1.	Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия ______________________________ N _______________________________________ Адрес ____________________________________ __________________________________________
	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
4.	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия __________ N _________________
5.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
6.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
7.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	(*) Аптечные организация (кроме организаций оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и организаций, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук): (*) Аптека готовых лекарственных форм __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный пункт _________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный киоск _________________________ _________________________________________ _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) медицинские организация# и их обособленные подразделения (кроме подведомственных федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук): (*) Аптека готовых лекарственных форм _______ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных средств для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных средств для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный пункт _________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный киоск __________________________ __________________________________________ __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Амбулатория (общая врачебная (семейная практика) расположенная в сельской местности, в которой отсутствуют аптечные организации __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Фельдшерский и фельдшерско-акушерский пункты, расположенные в сельской местности, в которых отсутствуют аптечные организации _____ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Индивидуальные предприниматели: (*) Аптека готовых лекарственных форм ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный пункт ___________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (*) Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Аптечный киоск __________________________ __________________________________________ __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) (*) Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (*) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
8.	Номер телефона, (в случае если имеется) адрес электронной почты
9.	Форма получения лицензии	(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа
10.	Данные документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за предоставление лицензии	наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, N документа, вид госпошлины, сумма платежа.

(*) нужное указать (подчеркнуть)

____________________________________     ______________     _____________

     (руководитель постоянно                (подпись)          (Ф.И.О.)

   действующего исполнительного

    органа юридического лица,

  индивидуальный предприниматель

     или иное имеющее право

   действовать от имени этого

   юридического лица лицо или

 индивидуальный предприниматель)

     М.П.

"___" _________ 20____ г.