Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

Регистрационный номер: ______________________________ от ________________

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Пензенской области

                   Заявление о переоформлении лицензии

                на осуществление медицинской деятельности

                 (за исключением указанной деятельности,

    осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

               входящими в частную систему здравоохранения,

              на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N ______________ лицензии от "____" ____________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N ______________ лицензии от "____" ____________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

Регистрационный N ______________ лицензии от "____" ____________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

              (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

I. В связи с:

(*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

(*) реорганизацией юридического лица в форме слияния

(*) изменением наименования юридического лица

(*) изменением адреса места нахождения юридического лица

(*) с  изменением  имени, фамилии  и (в  случае  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя*

(*) с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

(*) с   изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя*

N п/п	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.
2	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
3	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.
4	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _______________________ N ________________________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию __________________________________ __________________________________ __________________________________
5	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _______________________ N ________________________________ Адрес _____________________________
6	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
7	Форма получения переоформленной лицензии	(*) На бумажном носителе (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа

II. В связи с:

(*) намерением  лицензиата осуществлять  лицензируемый  вид  деятельности

по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

(*) намерением  лицензиата  внести   изменения  в  указанный  в  лицензии

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности

(*) прекращением деятельности  по одному  адресу  или  нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

(*) прекращением  выполняемых  работ (услуг), составляющих  лицензируемый

вид деятельности

1.	Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.
2.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
3.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
4.	Форма получения переоформленной лицензии	(*) На бумажном носителе (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа
5.	Заполняется в связи с: (*) намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
5.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Приложение N 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
5.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
5.3	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка)
5.4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
6.	Заполняется в связи с: (*) намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензи