Приложение N 1. Перечень работ (услуг)

Приложение N 1
к заявлению
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

Перечень работ (услуг)

_________________________________________________________________________

             (наименование юридического лица, фамилия, имя

   и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

N п/п	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	перечень работ (услуг)
1.

_______________________________     ________________     ________________

    (руководитель постоянно             (подпись)            (Ф.И.О.)

 действующего исполнительного

  органа юридического лица

    или иное имеющее право

  действовать от имени этого

  юридического лица лицо или

индивидуальный предприниматель)

     М.П.

"___" _________ 20___ г.