Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

Регистрационный номер: ______________________________ от ________________

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Пензенской области

                    Заявление о предоставлении лицензии

                 на осуществление медицинской деятельности

                  (за исключением указанной деятельности,

            осуществляемой медицинскими организациями и другими

        организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

              на территории инновационного центра "Сколково")

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1	Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия ______________________________ N
	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
4	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия ______________________________ N
5	Номер телефона, факс и адрес электронной почты (в случае если имеется)
6.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
7.	Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии (с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемой вид деятельности в приложении к заявлению N 1)
8.	Сведения о наличии