Приложение N 3. Образец заявления (утратило силу)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной компенсации
расходов на приобретение лекарственных препаратов
беременным женщинам"

Образец заявления

                             Начальнику Департамента социального развития

                                                             г. Заречного

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             родившейся(гося) "___" _____________ 19__ г.

                             проживающей(его) по адресу: г. Заречный

                             ул. ________________________________________

                             ____________________________________________

                                      (Серия и номер документа,

                                      удостоверяющего личность)

                             ____________________________________________

                                      (дата выдачи документа)

                             ____________________________________________

                               (Наименование органа, выдавшего документ)

                             N телефона _________________________________

                          Заявление N ________

             О назначении ежемесячной денежной компенсации

      на приобретение лекарственных препаратов беременным женщинам

     1.  Прошу  назначить  мне  ежемесячную   денежную     компенсацию на

приобретение лекарственных препаратов в соответствии с Решением  Собрания

представителей г. Заречного от 25.04.2008 N 544 "О  дополнительных  мерах

социальной  поддержки  отдельных  категорий   граждан,     проживающих на

территории города Заречного Пензенской области".

     Денежные средства прошу перечислять на мой счёт N _________________,

в ОСБ РФ N ____________________________

     2. К заявлению прилагаю документы и копии  документов  в  количестве

_____ лист.

     - копия документа, удостоверяющего личность;

     - справка о постановке женщины на учёт по беременности в медицинских

учреждениях Пензенской области.

     3.  При  изменении  места   жительства,   прерывание   беременности,

изменение  фамилии,  имени,  отчества  получателя  ежемесячной   денежной

компенсации  и  других   обстоятельствах   влекущих     прекращение (либо

возобновление)  выплаты,  обязуюсь  сообщить  в  Департамент  социального

развития не позднее чем в месячный срок с момента  наступления  указанных

обстоятельств.

     Об  ответственности  за  предоставление  заведомо  ложных   сведений

предупреждён.

     4. В соответствии со статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", я, в  целях  реализации  моих   прав на

получение  мер  социальной  поддержки,  установленных  Решением  Собрания

представителей г.Заречного от 25.04.2008 N 544  "О  дополнительных  мерах

социальной  поддержки  отдельных  категорий   граждан,     проживающих на

территории  города  Заречного  Пензенской  области",  даю     согласие на

обработку, включая сбор, запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных   Департаменту   социального

развития города Заречного, расположенного по адресу:  442960,  г.Заречный

Пензенской области, ул. Комсомольская, 2А: фамилия, имя,  отчество;  год,

месяц, дата и место рождения; место проживания  (регистрации);  семейное,

социальное положение; сведения о составе семьи; сведения об  образовании;

сведения о трудовой деятельности; данные о  трудовом  стаже;   сведения о

доходах;  сведения  о  размере  денежных  выплат,  пособий,  компенсаций;

сведения о размере платежа за  коммунальные  услуги  и  жилье;  сведения,

содержащиеся в документах, подтверждающих расходы в течение  всего  срока

предоставления мер социальной поддержки.

     Мне  известно,  что  в  случае  неправомерного    использования моих

персональных  данных,  согласие  может  быть  отозвано  моим   письменным

заявлением.

     5. С требованиями Порядка  назначения  и  выплаты  ЕДК   расходов на

приобретение лекарственных препаратов беременным  женщинам   ознакомлен и

обязуюсь их выполнять.

__________________ / ____________________ / "___" _____________ 20__ года

(подпись заявителя)       (фамилия)                  (дата)

Заявление и документы в количестве __________ шт. приняты

__________________ / ____________________ / "___" _____________ 20__ года

     (подпись             (фамилия)                  (дата)

должностного лица)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

                       (заполняется специалистом)

Заявление и документы в количестве ___ шт. от ___________________ приняты

                                                   (Ф.И.О.)

Дата	Регистрационный номер	Ф.И.О. специалиста	Номер телефона специалиста	Подпись