Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Пензенской области
от 23 мая 2013 г. N 367-пП

Приложение N 3
к Положению
о проведении конкурсного отбора участников
ведомственных целевых программ
"Поддержка начинающих фермеров
на период 2012-2014 годы"
и "Развитие семейных животноводческих
ферм на базе крестьянских (фермерских)
хозяйств на 2012-2014 годы"

Анкета

     Полное наименование КФХ ____________________________________________

Ф.И.О. главы КФХ
Почтовый адрес
Телефон, факс, e-mail
Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр. счет, КПП)
Идентификационный номер налогоплательщика
Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер)
Основные виды деятельности, коды ОКВЭД
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.), (без учета единовременной помощи на бытовое обустройство), в том числе:
- собственные средства
- заемные средства
- средства гранта
Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства

     Подпись

     Дата