Приложение N 3. Образец заявления (утратило силу)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление ежегодной денежной компенсации
на санаторно-курортное лечение гражданам, имеющим
звание "Почётный гражданин города Заречного"

Образец заявления

                             Начальнику Департамента социального развития

                                                             г. Заречного

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             родившейся(гося) "____" ____________ 19__ г.

                                  проживающей(его) по адресу: г. Заречный

                             ул. ________________________________________

                             N телефона _________________________________

                                Заявление

     1.    Прошу    назначить    мне   ежегодную   денежную   компенсацию

на   санаторно-курортное   лечение  в   соответствии  с Решением Собрания

представителей  г. Заречного от 25.04.2008 N 544 "О дополнительных  мерах

социальной    поддержки    отдельных   категорий   граждан,   проживающих

на   территории  города  Заречного  Пензенской  области"  как   Почётному

гражданину города Заречного _____________________________________________

     Денежные средства прошу перечислять на мой счёт N _________________,

в ОСБ РФ N _______________________________.

     2. К  заявлению  прилагаю  документы и копии документов в количестве

_____ лист.

     - документ, удостоверяющий личность;

     - удостоверение "Почётного гражданина города Заречного".

     3. При  обстоятельствах,  влекущих  прекращение  выплаты,   обязуюсь

сообщить  в  Департамент  социального  развития не позднее чем в месячный

срок с момента наступления указанных обстоятельств.

     Об  ответственности  за   предоставление  заведомо  ложных  сведений

предупреждён.

     4. В   соответствии   со   статьями   6,   9   Федерального   закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О  персональных  данных", я, в целях реализации

моих  прав  на получение мер социальной поддержки, установленных Решением

Собрания    представителей     г. Заречного    от    25.04.2008     N 544

"О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан,

проживающих  на  территории  города  Заречного  Пензенской  области", даю

согласие  на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение  персональных  данных  Департаменту

социального  развития города Заречного, расположенного по адресу: 442960,

г. Заречный  Пензенской  области,  ул. Комсомольская, 2А:  фамилия,  имя,

отчество;   год,   месяц,   дата   и  место  рождения;  место  проживания

(регистрации); семейное,  социальное положение; сведения о составе семьи;

сведения  об  образовании;  сведения  о  трудовой  деятельности;   данные

о трудовом стаже; сведения о доходах; сведения о размере денежных выплат,

пособий,  компенсаций;  сведения о размере платежа за коммунальные услуги

и  жилье;  сведения,  содержащиеся  в  документах, подтверждающих расходы

в течение всего срока предоставления мер социальной поддержки.

     Мне  известно,  что  в  случае  неправомерного  использования   моих

персональных  данных,  согласие  может  быть  отозвано  моим   письменным

заявлением.

     5. С  требованиями  Порядка  назначения и выплаты ежегодной денежной

компенсации  на  санаторно-курортное  лечение  ознакомлен  и  обязуюсь их

выполнять.

_____________________/_______________________/ "___" _________ 20___ года

 (подпись заявителя)       (фамилия)                   (дата)

     Заявление и документы в количестве __________ шт. приняты

___________________________/_________________/ "___" _________ 20___ года

(подпись должностного лица)     (фамилия)              (дата)

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

                      (заполняется специалистом)

     Заявление и документы в количестве _________ шт. от ________________

                                                            (Ф.И.О.)

приняты

Дата	Регистрационный номер	Ф.И.О. специалиста	Номер телефона специалиста	Подпись