Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
от 14 июня 2013 г. N 67/5

    Фирменный бланк заявителя         В Министерство лесного, охотничьего

         (при наличии)                   хозяйства и природопользования

                                               Пензенской области

              Заявление застройщика о выдаче разрешения

                   на ввод объекта в эксплуатацию

Для юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Полное наименование: ____________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя: ____________________________________________________

Для физических лиц ______________________________________________________

Дата и место рождения: __________________________________________________

Паспорт: серия _________ N _____________ код подразделения ______________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта __________________

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта недвижимости в соответствии с утверждённой

                     проектной документацией)

на земельном участке по адресу __________________________________________

                                 (городское, сельское поселение, иное

                                муниципальное образование, муниципальный

                                                 район,

_________________________________________________________________________

              улица, номер и кадастровый номер участка)

             Сведения об объекте капитального строительства

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего			куб.м
в том числе надземной части			куб.м
Общая площадь			кв.м
Площадь встроенно-пристроенных помещений			кв.м
Количество зданий			штук
II. Нежилые объекты
Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и иные объекты)
Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
Количество мест
Количество посещений
Вместимость
Объекты производственного назначения
Мощность
Производительность
Протяженность
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
III. Объекты жилищного строительства
Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)			кв.м
Количество этажей			штук
Количество секций			секций
Количество квартир - всего в том числе:			штук/кв.м
1-комнатные			штук/кв.м
2-комнатные			штук/кв.м
3-комнатные			штук/кв.м
4-комнатные			штук/кв.м
более чем 4-комнатные			штук/кв.м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)			кв.м
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
IV. Стоимость строительства
Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
Стоимость строительства объекта - всего			тыс. рублей
в том числе строительно-монтажных работ			тыс. рублей

_________________________________________________________________________

    (реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок)

_________________________________________________________________________

   (реквизиты градостроительного плана земельного участка или в случае

  выдачи разрешения на строительство линейного объекта реквизиты проекта

  планировки территории и проекта межевания территории, с указанием даты

                 выдачи и органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

(заключения органа государственного строительного надзора (в случае если

   предусмотрено осуществление государственного строительного надзора)

        о соответствии построенного, реконструированного объекта

_________________________________________________________________________

     капитального строительства требованиям технических регламентов

    и проектной документации, в том числе требованиям энергетической

     эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального

_________________________________________________________________________

   строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов,

     заключения государственного экологического контроля в случаях,

 предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской

   Федерации, с указанием наименования органа, выдавшего вышеуказанные

                               документы)

     Приложение:

     1) правоустанавливающие документы на земельный участок;

     2)   градостроительный   план   земельного   участка  или  в  случае

строительства,  реконструкции,  капитального  ремонта линейного объекта -

проект планировки территории и проект межевания территории;

     3) разрешение на строительство;

     4)   акт  приемки  объекта  капитального   строительства  (в  случае

осуществления строительства, реконструкции на основании договора);

     5)    документ,    подтверждающий     соответствие     построенного,

реконструированного   объекта   капитального   строительства  требованиям

технических   регламентов   и    подписанный     лицом,    осуществляющим

строительство;

     6) документ,  подтверждающий  соответствие  параметров построенного,

реконструированного   объекта   капитального   строительства    проектной

документации,  в  том  числе  требованиям  энергетической   эффективности

и  требованиям  оснащенности объекта капитального строительства приборами

учета  используемых  энергетических   ресурсов,   и   подписанный  лицом,

осуществляющим   строительство   (лицом,   осуществляющим  строительство,

и   застройщиком   или  техническим  заказчиком  в  случае  осуществления

строительства,  реконструкции  на  основании  договора,  а  также  лицом,

осуществляющим   строительный     контроль,    в   случае   осуществления

строительного  контроля  на  основании  договора), за исключением случаев

осуществления  строительства,   реконструкции   объектов  индивидуального

жилищного строительства;

     7)     документы,    подтверждающие    соответствие    построенного,

реконструированного   объекта   капитального   строительства  техническим

условиям  и  подписанные   представителями  организаций,   осуществляющих

эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии);

     8)     схема,     отображающая       расположение      построенного,

реконструированного  объекта  капитального  строительства,   расположение

сетей  инженерно-технического  обеспечения  в границах земельного участка

и  планировочную  организацию  земельного  участка  и  подписанная лицом,

осуществляющим   строительство   (лицом,   осуществляющим  строительство,

и  застройщиком  или  техническим  заказчиком   в   случае  осуществления

строительства,   реконструкции,   капитального   ремонта   на   основании

договора),  за исключением случаев строительства, реконструкции линейного

объекта;

     9)   заключение   органа   государственного   строительного  надзора

(в случае если предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора)  о   соответствии   построенного,   реконструированного  объекта

капитального    строительства    требованиям    технических   регламентов

и  проектной  документации,  в  том   числе   требованиям  энергетической

эффективности    и    требованиям    оснащенности   объекта  капитального

строительства  приборами  учета  используемых  энергетических   ресурсов,

заключение   государственного   экологического   контроля    в   случаях,

предусмотренных  частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской

Федерации;

     10)  документ,  подтверждающий  заключение  договора   обязательного

страхования  гражданской  ответственности  владельца   опасного   объекта

за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации  об  обязательном страховании

гражданской  ответственности  владельца  опасного  объекта  за причинение

вреда в результате аварии на опасном объекте;

     11)   документ,  подтверждающий   полномочия  лица  на осуществление

действий от имени Заявителя, - при необходимости;

     12) технический план.

               М.П.

     Заявитель _____________ _________________________

                  подпись,      расшифровка подписи

     _______________________

     Дата