Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
от 14 июня 2013 г. N 67/4

                                      В Министерство лесного, охотничьего

                                        хозяйства и природопользования

                                             Пензенской области

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные,

                                    _____________________________________

                                    место регистрации для физических лиц,

                                    _____________________________________

                                      полное и сокращенное наименование

                                    _____________________________________

                                      организации для юридических лиц,

                                               почтовый адрес

                                    _____________________________________

                                     и индекс, ИНН, наименование банка,

                                                р/с, к/с, БИК,

                                    _____________________________________

                                   Ф.И.О. руководителя, номера телефонов)

     Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

     В  соответствии с п. 20 ст. 51 Градостроительного кодекса Российской

Федерации  прошу  продлить  срок  действия  разрешения  на строительство,

реконструкцию (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта капитального строительства в соответствии

                      с проектной документацией,

_________________________________________________________________________

  описание этапа строительства, реконструкции, если разрешение выдается

                         на этап строительства,

_________________________________________________________________________

                            реконструкции)

расположенного по адресу ________________________________________________

                         (полный адрес объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

   с указанием субъекта Российской Федерации, административного района

                              и т.д.

_________________________________________________________________________

                     или строительный адрес)

сроком на __________ месяца(ев).

     Дополнительно  информирую(ем),   что   строительство,  реконструкция

объекта  капитального строительства начато (не начато) до истечения срока

подачи данного заявления (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (для физических лиц - подпись заявителя, расшифровка, для юридических

    лиц - подпись заявителя, заверенная печатью юридического лица,

                           расшифровка)

     М.П.

     "____" _____________ 20___ г. ______________