Приложение N 3. Образец заявления (утратило силу)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременной
денежной выплаты гражданам,
награждённым знаком Главы Администрации
"Почётный знак города Заречного Пензенской области
"За достойное воспитание детей"

Образец заявления

                             Начальнику Департамента социального развития

                             г. Заречного

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             родившейся(гося) "____" ___________ 19___ г.

                             проживающей(его) по адресу: г. Заречный

                             ул. ________________________________________

                             N телефона _________________________________

                                Заявление

               О назначении единовременной денежной выплаты

                при награждении знаком Главы Администрации

            "Почётный знак города Заречного Пензенской области

                      "За достойное воспитание детей"

     1. Прошу   назначить    мне    единовременную    денежную    выплату

в  соответствии  с   Решением   Собрания   представителей   г.  Заречного

от  25.04.2008  N 544   "О  дополнительных   мерах  социальной  поддержки

отдельных  категорий  граждан, проживающих на территории города Заречного

Пензенской области".

     Денежные средства прошу перечислять на мой счёт N _________________,

в ОСБ РФ N _______________________________.

     2. К заявлению  прилагаю документы  и копии документов  в количестве

_____ лист.

     - документ, удостоверяющий личность;

     - удостоверение  к  Почётному  знаку   города  Заречного  Пензенской

области "За достойное воспитание детей".

     3. При  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты,

обязуюсь  сообщить  в  Департамент  социального  развития  не позднее чем

в месячный срок с момента наступления таких обстоятельств.

     Об  ответственности  за  предоставление  заведомо  ложных   сведений

предупреждён.

     4. В соответствии со статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  я,  в  целях  реализации  моих прав

на получение  мер  социальной  поддержки, установленных Решением Собрания

представителей  г. Заречного от 25.04.2008  N 544 "О дополнительных мерах

социальной   поддержки   отдельных    категорий    граждан,   проживающих

на  территории  города  Заречного   Пензенской   области",  даю  согласие

на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), извлечение, использование,  передачу

(распространение,  предоставление, доступ),  обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение   персональных  данных   Департаменту  социального

развития города Заречного, расположенному  по адресу: 442960, г. Заречный

Пензенской области,  ул. Комсомольская,  А2: фамилия, имя, отчество; год,

месяц, дата и место рождения;  место проживания (регистрации);  семейное,

социальное положение; сведения о составе семьи; сведения  об образовании;

сведения  о  трудовой  деятельности;  данные  о трудовом  стаже; сведения

о  доходах;  сведения  о  размере  денежных выплат, пособий, компенсаций;

сведения  о  размере  платежа  за  коммунальные услуги и жилье; сведения,

содержащиеся  в  документах, подтверждающих расходы в течение всего срока

предоставления мер социальной поддержки.

     Мне  известно,  что  в  случае  неправомерного   использования  моих

персональных  данных   согласие   может  быть  отозвано  моим  письменным

заявлением.

     5. С требованиями Порядка назначения единовременной денежной выплаты

ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

____________________/ __________________/ "____" ____________ 20____ года

 (подпись заявителя)      (фамилия)                  (дата)

Заявление и документы в количестве __________ шт. приняты

____________________/ __________________/ "____" ____________ 20____ года

(подпись должностного     (фамилия)                  (дата)

        лица)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

                         (заполняется специалистом)

     Заявление и документы в количестве _____ шт. от ____________ приняты

                                                       (Ф.И.О.)

Дата	Регистрационный номер	Ф.И.О. специалиста	Номер телефона специалиста	Подпись