Приложение N 1

Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях присвоения звания
"Ветеран труда" Пензенской области

                                  В Министерство труда, социальной защиты

                                  и демографии Пензенской области

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя отчество заявителя

                                                 полностью)

                                  _______________________________________

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                       (адрес регистрации заявителя)

                                  телефон _______________________________

                             Заявление

     В  соответствии  с  постановлением  Правительства Пензенской области

от 19.05.2006 N 355-пП "Об утверждении Положения  о  порядке  и  условиях

присвоения  звания  "Ветеран труда" в Пензенской области" (с последующими

изменениями), прошу присвоить мне звание "Ветеран труда".

     Для  присвоения  звания   "Ветеран   труда"   представляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документов
1.
2.
3.
4.
5.

дата ____________________

подпись _________________

Специалист: _____________________________________________________________

                            (подпись, расшифровка подписи)

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы   на   присвоение   звания  "Ветеран  труда"

гр. _______________________________ приняты "___" _____________ 20____ г.

          (Ф.И.О. заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N _________ Дата следующего посещения

"___" __________ 20____ г.

"___" __________ 20____ г.

        (дата)                   ________________________________________

                                 (фамилия, инициалы, подпись специалиста)

Телефон уполномоченного органа _________, время приема заявителей _______