Приложение

Приложение
Утвержден
постановлением
администрации г. Кузнецка
Пензенской области
от 2 августа 2013 г. N 1432

"Приложение
к постановлению
администрации г. Кузнецка
Пензенской области
от 25 октября 2012 г. N 1468

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Реквизиты названного постановления следует читать как "28.12.2011 г. N 1451"

Административный регламент
администрации города Кузнецка Пензенской области по предоставлению муниципальной услуги "Оказание адресной социальной помощи наиболее нуждающимся гражданам, проживающим на территории города Кузнецка"

Наименование требований регламента	Содержание требований регламента
Наименование услуги	Оказание адресной социальной помощи наиболее нуждающимся гражданам, проживающим на территории города Кузнецка.
Общие положения
Предмет регулирования административного регламента	Предметом регулирования регламента является порядок оказания адресной социальной помощи наиболее нуждающимся гражданам, проживающим на территории города Кузнецка.
Описание заявителей, а также физических и юридических лиц, имеющих право в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством Пензенской области, муниципальными нормативными правовыми актами выступать от их имени при взаимодействии с соответствующим органом местного самоуправления города Кузнецка при предоставлении муниципальной услуги	Получателями муниципальной услуги может быть следующая категория граждан, проживающих на территории города Кузнецка: - малоимущие семьи, малоимущие граждане, малоимущие одиноко проживающие граждане, иные категории граждан, которые по не зависящим от них причинам имеют среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума, установленного в Пензенской области; - граждане, оказавшиеся в трудной жизненной ситуации в результате пожаров жилых домов (помещений), стихийных бедствий.
Информация о местах нахождения и графике работы органа местного самоуправления, предоставляющего муниципальную услугу	Пензенская область, город Кузнецк, ул. Ленина, д. 201, отдел социальной защиты населения администрация города Кузнецка (далее - Отдел), (кабинет N 18, 19). В Отделе осуществляется прием граждан в соответствии со следующим графиком: понедельник - пятница: с 9.00 до 18.00 часов; перерыв на обед с 13.00 до 14.00; выходные дни: суббота, воскресенье. Пензенская область, город Кузнецк, ул. Калинина, д. 154, муниципальное бюджетное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг города Кузнецка" (далее - МФЦ). В МФЦ осуществляется прием граждан в соответствии со следующим графиком: понедельник-пятница, с 8.00 до 17.00 часов, перерыв на обед с 12.00 до 13.00, суббота с 9.00 до 14.00 часов, выходные дни: воскресенье.
Справочные телефоны и адреса электронной почты разработчика административного регламента и организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги, в том числе номер телефона-автоинформатора	телефон начальника отдела: (884157) 2-28-16 (e-mail: soc_kuzneck@mzs.penza.net); телефон специалистов отдела: (884157) 2-72-64 Телефон МФЦ 8 (84157) 2-49-97 (e-mail kuznetck_city@mfcinfo.ru)
Порядок получения информации заявителями по вопросам предоставления муниципальной услуги и услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления соответствующей муниципальной услуги, сведений о ходе ее предоставления	Информацию о порядке предоставления муниципальной услуги можно получить в Отделе и МФЦ. Адрес официального сайта администрации города в сети Интернет, содержащего информацию о получении муниципальной услуги: www.gorodkuzneck.ru, адрес электронной почты: kuzg_adm@sura.ru. e-mail: soc_kuzneck@mzs.penza.net Информирование о правилах предоставления муниципальной услуги производится путем опубликования нормативных документов и настоящего административного регламента, предоставления консультаций в случае непосредственного обращения в Отдел или обращения по телефонам, размещения на официальном сайте администрации в сети Интернет. На официальном сайте, в средствах массовой информации, на информационном стенде Отдела размещается следующая информация: - местонахождение Отдела; - график приема заинтересованных лиц; - номера телефонов для справок, адрес официального сайта администрации; - порядок выполнения процедур предоставления муниципальной услуги в текстовом виде; - бланки документов, а также образцы их заполнения; - порядок обжалования действия (бездействия) и (или) решений, осуществляемых и принятых должностными лицами Отдела в рамках предоставления муниципальной услуги; - список нормативных правовых актов, регламентирующих предоставление муниципальной услуги. Основными требованиями к информированию заинтересованных лиц являются: - достоверность предоставляемой информации; - четкость в изложении информации; - полнота информирования; - удобство и доступность получения информации; - оперативность предоставления информации. Информирование заинтересованных лиц организуется путем публичного и индивидуального информирования. Публичное информирование осуществляется путем размещения информационных материалов на официальном сайте администрации и в городских средствах массовой информации. Индивидуальное информирование проводится в форме: - устного информирования (лично или по телефону); - письменного информирования (по почте или по электронной почте через официальный сайт). При индивидуальном устном информировании (по телефону или лично) уполномоченные должностные лица Отдела должны называть свою фамилию, имя, отчество, должность, а также наименование Отдела, в вежливой форме подробно проинформировать обратившегося по интересующим его вопросам, приняв все необходимые меры для предоставления полного и оперативного ответа на поставленные вопросы. Если уполномоченное должностное лицо Отдела, к которому обратилось заинтересованное лицо, не может ответить на вопрос самостоятельно, или для подготовки ответа требуется продолжительное время, оно вправе предложить заявителю обратиться за необходимой информацией в письменном виде, либо назначить другое удобное для заявителя время для получения информации. Индивидуальное письменное информирование осуществляется путем направления письма почтой или электронного письма соответственно на почтовый либо электронный адрес заинтересованного лица. Ответ на вопрос предоставляется в простой, четкой и понятной форме с указанием должности лица, подписавшего ответ, а также фамилии, имени, отчества и номера телефона непосредственного исполнителя. Срок ответа устанавливается в соответствии с действующим законодательством.
Стандарт предоставления муниципальной услуги
Наименование услуги	Оказание адресной социальной помощи наиболее нуждающимся гражданам, проживающим на территории города Кузнецка.
Наименование органа местного самоуправления города Кузнецка, предоставляющего муниципальную услугу	Администрация города Кузнецка Пензенской области
Результат предоставления муниципальной услуги	Результатом предоставления муниципальной услуги является принятие Отделом решения об оказании или об отказе в оказании адресной социальной помощи.
Срок предоставления муниципальной услуги	Срок для принятия решения о предоставлении муниципальной услуги или об отказе в предоставлении муниципальной услуги и направления (вручения) соответствующего решения гражданину не может превышать 10 рабочих дней со дня принятия всех необходимых и надлежащим образом оформленных документов.
Правовые основания для предоставления муниципальной услуги	Правовым основанием для предоставления муниципальной услуги является факт обращения граждан в Отдел. Предоставление муниципальной услуги осуществляется в соответствии с: - Конституцией Российской Федерации; - Гражданским кодексом Российской Федерации; - Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ (с последующими изменениями) "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"; - Федеральным законом от 05.03.2003 N 44-ФЗ (с последующими изменениями) "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи"; ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Закона следует читать как "05.04.2003" - Законом Пензенской области от 23.05.2002 N 365-ЗПО (с последующими изменениями) "О прожиточном минимуме в Пензенской области"; - Уставом города Кузнецка Пензенской области.
Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с законодательными или иными нормативными правовыми актами для предоставления муниципальной услуги	Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги: - заявление с указанием причины обращения, сведений о составе семьи, месте жительства и прочих обстоятельствах жизненной ситуации (согласно приложению N 1 к настоящему административному регламенту); - документы, удостоверяющие личность (паспорт, временное удостоверение личности); - копии пенсионного удостоверения заявителя (при наличии для пенсионеров); - справки с места учебы (для учащихся); - выписки из домовой книги (справки о проживании (регистрации) в общежитии) с указанием формы собственности занимаемого жилого помещения; - сведения о доходах каждого члена семьи (заработная плата, пенсия, ежемесячная денежная выплата, алименты, жилищные субсидии, пособие по безработице, индивидуальная предпринимательская деятельность, стипендия и др.); - копии справки бюро медико-социальной экспертизы об инвалидности (при наличии); - другие документы, подтверждающие наличие обстоятельств (копии рецептов на лекарства, копии документов о медицинских показаниях); - акты, справки о пожаре и другие документы, подтверждающие стихийные бедствия. Требования к оформлению заявления для предоставления муниципальной услуги: 1) заявление может быть заполнено от руки; 2) заявление оформляется в единственном экземпляре-подлиннике; 3) заявление подписывается лично гражданином. Если заявитель по объективным причинам не может представить необходимые документы (лицо без определенного места жительства, переселенец, беженец, погорелец и т.д.), они могут быть заменены актом Отдела с заключением об оказании адресной социальной помощи, составленным на основании беседы, опроса, осмотра места события (пожара, стихийного бедствия и т.д.). Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, могут быть представлены как в подлинниках, так и в копиях, заверенных нотариально или уполномоченным органом, принимающим документы.
Исчерпывающий перечень оснований для отказа в предоставлении муниципальной услуги	Муниципальная услуга не предоставляется в случаях: 1) отсутствия права на оказание адресной социальной помощи; 2) не предоставления гражданином полного пакета документов; 3) при представлении гражданином заведомо недостоверных сведений и документов, по форме или содержанию не соответствующих требованиям действующего законодательства.
Размер платы, взимаемой с заявителя при предоставлении муниципальной услуги	Муниципальная услуга оказывается бесплатно.
Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса о предоставлении муниципальной услуги и при получении результата предоставления муниципальной услуги	Время ожидания в очереди для представления документов и получения консультации не должно превышать 15 минут на одного гражданина. Время приема заявления и необходимых документов для предоставления муниципальной услуги от гражданина, оценки документов, их полноты, достаточности, определения права на муниципальную услугу не должно превышать 15 минут.
Требования к помещениям, в которых предоставляется муниципальная услуга, к залу ожидания, местам для заполнения запросов о предоставлении муниципальной услуги, информационным стендам с образцами их заполнения и перечнем документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги	Помещения для предоставления муниципальной услуги размещаются по адресу: Пензенская область, город Кузнецк, ул. Ленина, д. 201, отдел социальной защиты населения администрации города Кузнецка. Приём граждан специалистами осуществляется непосредственно в помещении отдела. Вход в помещение для инвалидов оборудован пандусом. Места предоставления муниципальной услуги оборудуются средствами пожаротушения и оповещения о возникновении чрезвычайной ситуации, схемами эвакуации. Места для ожидания и заполнения необходимых документов оборудуются столами, стульями, обеспечиваются канцелярскими принадлежностями, бланками заявлений, справочно-информационными материалами. Вход в помещение оборудован информационной табличкой (вывеской), содержащей информацию об Отделе, предоставляющем муниципальную услугу (полное наименование, режим работы, часы приема граждан). В здании оборудованы доступные места общего пользования (санитарный узел). Рабочее место специалиста Отдела оснащается настенной вывеской или настольной табличкой с указанием фамилии, имени, отчества и должности. Помещения должны соответствовать санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам. Помещения оборудуются: - противопожарной системой и средствами пожаротушения; - системой оповещения о возникновении чрезвычайной ситуации; - системой охраны. Каждое рабочее место сотрудников должно быть оборудовано персональным компьютером с возможностью доступа к необходимым информационным базам данных, печатающим устройствам. Место для приема заявителей оборудуется столом, стулом, канцелярскими принадлежностями, облегчающими предоставление муниципальной услуги. Места ожидания в очереди на предоставление муниципальной услуги должны быть оборудованы стульями.
Показатели доступности и качества предоставления муниципальной услуги	Показателями доступности предоставления муниципальной услуги являются: - возможность получения информации о порядке оказания муниципальной услуги путем индивидуального и публичного информирования, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационных технологий; - удобный график работы органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги; - удобное территориальное расположение органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги. - соблюдение сроков предоставления муниципальной услуги, установленных настоящим Регламентом; - отсутствие жалоб на действия (бездействие), решения, принятые Сотрудниками, участвующими в предоставлении муниципальной услуги; - соблюдение требований комфортности к местам предоставления муниципальной услуги; - транспортная доступность к местам предоставления государственной услуги и возможность парковки транспорта; - обеспечение беспрепятственного доступа лиц к помещению, в котором предоставляется государственная услуга.
Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур, требования к порядку их выполнения
Юридические факты, являющиеся основанием для начала административного действия	Основанием для начала административного действия является обращение заявителя в отдел социальной защиты населения администрации города Кузнецка Пензенской области.
Сведения о должностных лицах, ответственных за выполнение административного действия.	Сотрудники отдела социальной защиты населения администрации города Кузнецка: - главный специалист, отвечающий за вопросы обеспечения социальных гарантий отдела социальной защиты населения города Кузнецка; - ведущие специалисты, отвечающие за вопросы обеспечения социальных гарантий отдела социальной защиты населения города Кузнецка.
Содержание административных процедур, продолжительность и (или) максимальный срок его выполнения	Отдел социальной защиты населения администрации города Кузнецка Пензенской области: - проверяет правильность оформления заявления и прилагаемых документов; - регистрирует и рассматривает в течение 10 дней заявление об оказании адресной социальной помощи; - истребует от заявителя недостающие документы, необходимые для оказания адресной социальной помощи; - оказывает содействие заявителю в получении от соответствующих служб города Кузнецка недостающих документов для оказания адресной социальной помощи; - по результатам рассмотрения заявлений граждан, претендующих на оказание адресной социальной помощи, формирует заявку в управление финансов города Кузнецка; - управление финансов города Кузнецка информирует отдел социальной защиты населения администрации города Кузнецка о наличии денежных средств, предназначенных на выплату адресной социальной помощи; - выплата адресной социальной помощи производится Отделом путем выдачи наличных денежных средств по расходному кассовому ордеру, перечисления денежных средств на соответствующие счета в учреждениях банка, либо через предприятия связи.
Муниципальная услуга, предоставляемая в электронном виде	Настоящая муниципальная услуга может предоставляться в электронном виде.
Формы контроля за исполнением административного регламента
Порядок осуществления текущего контроля за соблюдением и исполнением ответственными должностными лицами положений административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению муниципальной услуги, а также принятием решений ответственными лицами	Текущий контроль за соблюдением последовательности действий, определенных настоящим регламентом, и принятием решений сотрудником Отдела осуществляется соответственно начальником Отдела. Должностные лица, уполномоченные осуществлять предоставление муниципальной услуги, несут персональную ответственность за ее предоставление. Ответственность должностного лица Отдела закрепляется его должностной инструкцией в соответствии с требованиями законодательства.
Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых проверок полноты и качества предоставления муниципальной услуги, в том числе порядок и формы контроля за полнотой и качеством предоставления муниципальной услуги	Контроль за исполнением регламента по предоставлению муниципальной услуги осуществляется путем проведения: - плановых проверок соблюдения и исполнения должностными лицами положений настоящего регламента, иных документов, регламентирующих деятельность по предоставлению услуги; - внеплановых проверок соблюдения и исполнения должностными лицами положений настоящего регламента, осуществляемых по обращениям физических и юридических лиц, по поручениям Главы администрации города Кузнецка на основании иных документов и сведений, указывающих на нарушения настоящего регламента. Периодичность осуществления плановых проверок полноты и качества исполнения услуги устанавливается Главой администрации города Кузнецка. Плановые и внеплановые проверки проводятся должностным лицом, уполномоченным Главой администрации города Кузнецка. В ходе плановых и внеплановых проверок должностными лицами администрации проверяется: - знание ответственными лицами администрации требований настоящего административного регламента, нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению соответствующей услуги; - устранение нарушений и недостатков, выявленных в ходе предыдущих проверок.
Основания и порядок привлечения к ответственности должностных лиц за решения и действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления муниципальной услуги	Персональная ответственность должностных лиц закрепляется в их должностных инструкциях.
Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего муниципальную услугу, а также должностных лиц, муниципальных служащих
Информация для заявителей об их праве на досудебное (внесудебное) обжалование действий (бездействия) и решений, принятых (осуществляемых) в ходе предоставления муниципальной услуги	Гражданин может обратиться с жалобой на решение или действие (бездействие), принятое на основании настоящего Регламента (далее - обращение). Жалоба может быть направлена по почте, через многофункциональный центр (город Кузнецк, ул. Калинина, 154, e-mail: kuznetck_city@mfcinfo.ru), с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", электронной почты учреждения, предоставляющего муниципальную услугу, официального сайта администрации города Кузнецка (www.gorodkuzneck.ru, e-mail: kuzg_adm@sura.ru), через портал государственных и муниципальных услуг Пензенской области (pgu.pnz.ru/web/guest/main), а также может быть принята при личном приеме заявителя. Жалоба должна содержать: 1) наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, муниципального служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются; 2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица или наименование, сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю; 3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, муниципального служащего; 4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, муниципального служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, или их копии. По результатам рассмотрения жалобы должностное лицо принимает решение об удовлетворении требований Заявителя или об отказе в удовлетворении жалобы. Письменный ответ, содержащий результаты рассмотрения обращения, направляется Заявителю. Заявитель вправе обжаловать решение, принятое в ходе предоставления муниципальной услуги, действия (бездействие) должностного лица в судебном порядке.
Предмет досудебного (внесудебного) обжалования	Заявитель может обратиться с жалобой, в том числе в следующих случаях: - незаконные, необоснованные действия должностных лиц; - бездействие должностных лиц; - решения должностных лиц об отказе в предоставлении муниципальной услуги.
Исчерпывающий перечень оснований для отказа в рассмотрении жалобы либо приостановления ее рассмотрения	В ходе личного приема гражданину может быть отказано в дальнейшем рассмотрении обращения, если ему ранее был дан ответ по существу поставленных в обращении вопросов.
Основания для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования	Основанием для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования являются письменные либо устные (при личном приеме) обращения (жалобы) заявителей в администрацию города Кузнецка Пензенской области. При обращении с устной жалобой к начальнику Отдела ответ на обращение дается в устной форме в ходе личного приема. В остальных случаях дается письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов. В письменном обращении указывается: - наименование органа местного самоуправления, в который направляется обращение, фамилия, имя, отчество Главы администрации города Кузнецка; - фамилия, имя, отчество гражданина; - почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, номер телефона, при возможности адрес электронной почты гражданина; - предмет обращения; - личная подпись заявителя и дата.
Права заявителя на получение информации и документов, необходимых для составления и обоснования жалобы	Заявители имеют право на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения обращения (жалобы). Специалисты обязаны предоставить заявителю возможность ознакомления с документами и материалами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если не имеется установленных федеральным законодательством ограничений на информацию, содержащуюся в этих документах, материалах.
Вышестоящие органы и должностные лица, которым может быть адресована жалоба заявителя в досудебном (внесудебном) порядке	Обращение (жалоба) может быть адресовано заявителем: - Губернатору Пензенской области; - Правительству Пензенской области; - иным исполнительным органам государственной власти по принадлежности вопросов. Запрещается направлять жалобу на рассмотрение в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу, решение или действие (бездействие) которых обжалуется. В случае, если в соответствии с запретом, предусмотренным предыдущим абзацем, невозможно направление жалобы на рассмотрение в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов, жалоба возвращается гражданину с разъяснением его права обжаловать соответствующие решение или действие (бездействие) в установленном порядке в суде.
Сроки рассмотрения жалобы	Заявитель имеет право обратиться с жалобой лично или направить письменное обращение, жалобу. Жалоба, поступившая в орган, предоставляющий муниципальную услугу, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.
Результат досудебного (внесудебного) обжалования применительно к каждой процедуре либо инстанции обжалования	Результатом досудебного (внесудебного) обжалования являются: - признание обращения (жалобы) обоснованным (информирование заявителя о результате рассмотрения обращения (жалобы) и направление в организации, участвующие в предоставлении муниципальной услуги, требования об устранении выявленных нарушений, о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации должностного лица, ответственного за действия (бездействие)); - признание обращения (жалобы) необоснованным (направление заявителю письменного мотивированного отказа в удовлетворении жалобы). Обращение не подлежит рассмотрению в следующих случаях: - в письменном обращении не указаны фамилия заявителя и почтовый адрес, по которому должен быть отправлен ответ; - в письменном обращении обжалуется судебное решение; - в письменном обращении содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи; - текст письменного обращения не поддается прочтению; - в письменном обращении содержится вопрос, на который ему многократно давались ответы по существу в связи с ранее направляемыми обращениями, и при этом в обращении не приводятся новые доводы или обстоятельства; - если ответ по существу поставленного в обращении вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну. В случае оставления обращения (жалобы) без ответа по существу поставленных в нем вопросов гражданину, направившему обращение, сообщается о причинах отказа в рассмотрении обращения (жалобы) либо о переадресации обращения (жалобы), если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению. В случае, если причины, по которым ответ по существу поставленных в обращении (жалобе) вопросов не мог быть дан, в последующем были устранены, гражданин вправе вновь направить обращение (жалобу) в соответствующий государственный орган или соответствующему должностному лицу.

".

Заместитель главы администрации города Кузнецка

В.В. Константинова

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Оказание адресной социальной помощи
наиболее нуждающимся гражданам,
проживающим на территории города Кузнецка"

                                  Начальнику отдела социальной защиты

                                  населения администрации города Кузнецка

                                  _______________________________________

               Заявление на оказание материальной помощи

Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Паспорт _______________________________ выдан ___________________________

Основное место работы ___________________________________________________

Адрес постоянного места жительства ______________________________________

Состав семьи ________________ человек

Дети и их возраст _______________________________________________________

Зарплата, пособия, пенсии всех членов семьи _____________________________

Сведения о супруге ______________________________________________________

Когда и кем оказывалась последняя материальная помощь ___________________

Причина обращения _______________________________________________________

Оказываемая помощь на ___________________________________________________

"____" _________________ 20____ год             _________________________

Заместитель главы администрации города Кузнецка

В.В. Константинова