Приложение. Типовая форма акта проверки

Приложение
к Порядку
осуществления муниципального жилищного контроля
на территории города Кузнецка Пензенской области

(Типовая форма)

            Администрация города Кузнецка Пензенской области

________________________                         "___" _________ 20___ г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                      Акт проверки N ___________

     На  основании  постановления  (распоряжения)   администрации  города

Кузнецка от ________________ N ______ была проведена внеплановая выездная

проверка в отношении ____________________________________________________

                                     (Ф.И.О. гражданина),

проживающего по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Дата и время проведения проверки: "___" _________ 20____ г. с ______

час. _____ мин. до ______ час. _______ мин. Продолжительность ______ час.

     Общая продолжительность проверки __________________________________.

                                            (рабочих дней/часов).

     С  копией постановления (распоряжения) администрации города Кузнецка

о назначении проверки ознакомлен: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. гражданина или его уполномоченного представителя)

                                              "___" ____________ 20___ г.

                                                     ____________________

                                                          (подпись)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность муниципального жилищного инспектора)

     При проведении проверки:

участвовали: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

   (в случае привлечения к участию в проверке эксперта(ов), экспертных

   организаций указывается Ф.И.О., должность эксперта(ов), наименования

       экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

    об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

                         свидетельство)

присутствовали: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

        (Ф.И.О. гражданина, его уполномоченного представителя)

использовалось оборудование (приборы): __________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (фото-, видеоаппаратура, измерительные приборы и т.д.)

     В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований: _____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     (указывается характер нарушений, лица, допустившие нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний администрации города Кузнецка: __

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

           (указываются реквизиты выданных предписаний)

нарушений не выявлено ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а): ____________________________________________________________.

              (Ф.И.О. гражданина или его уполномоченного представителя)

                                              "___" ____________ 20___ г.

                                                     ____________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________

(пометка об отказе ознакомления с актом проверки)

                                         ________________________________

                                             (подпись муниципального

                                               жилищного инспектора)