Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство объекта капитального строительства

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления Департаментом градостроительства
Пензенской области государственной услуги:
"Выдача разрешения на строительство, реконструкцию
объектов капитального строительства на земельных участках,
расположенных на территориях двух и более муниципальных
образований (муниципальных районов, городских округов)"

                               Начальнику Департамента градостроительства

                                          Пензенской области

                               __________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                                 (наименование организации, юридический

                               __________________________________________

                                    адрес, реквизиты (ИНН, ОГРН) -

                               __________________________________________

                                  для юридических лиц, Ф.И.О., данные

                               __________________________________________

                                  документа, удостоверяющего личность,

                               __________________________________________

                                  место жительства - для физических лиц

                               __________________________________________

                                (телефон, факс, адрес электронной почты,

                                    указываются по желанию заявителя)

                   Заявление о выдаче разрешения

        на строительство объекта капитального строительства

     В  соответствии  со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской

Федерации прошу выдать разрешение на ____________________________________

_________________________________________________________________________

                 (строительство, реконструкцию)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

по адресу: г. Пенза, ____________________________________________________

     К заявлению прилагаются:

     1.* Правоустанавливающим документом  на  земельный участок является:

_________________________________________________________________________

(необходимо  указать  наименование,  дату,  номер   правоустанавливающего

документа,   информацию   о  государственной  регистрации,   в   случаях,

установленных законодательством)

     2.*     Градостроительный     план    земельного    участка    выдан

________________________________________________________________________.

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

и номер документа, в случае выдачи разрешения на строительство линейного

 объекта - реквизиты акта об утверждении проекта планировки \ и проекта

                     межевания территории)

     3.  Материалы,  содержащиеся  в  утвержденной  заявителем  проектной

документации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, подготовившей проектную документацию, дата

                    и номер (шифр) документа)

     а) пояснительная записка

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, подготовившей проектную документацию, дата

                      и номер (шифр) документа)

     б)  схема  планировочной организации земельного участка, выполненная

в   соответствии  с   градостроительным   планом   земельного    участка,

с  обозначением  места  размещения  объекта  капитального  строительства,

подъездов  и  проходов  к нему, границ зон действия публичных сервитутов,

объектов археологического наследия ______________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, подготовившей проектную документацию, дата

                    и номер (шифр) документа)

     в)    схема    планировочной    организации    земельного   участка,

подтверждающая  расположение  линейного объекта в пределах красных линий,

утвержденных   в   составе    документации   по    планировке  территории

применительно к линейным объектам _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, подготовившей проектную документацию, дата

                     и номер (шифр) документа)

     г) схемы, отображающие архитектурные решения;

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, подготовившей проектную документацию, дата

                   и номер (шифр) документа)

     д)  сведения   об   инженерном  оборудовании,  сводный  план   сетей

инженерно-технического   обеспечения   с  обозначением  мест  подключения

проектируемого     объекта    капитального    строительства    к    сетям

инженерно-технического обеспечения

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, подготовившей проектную документацию, дата

                      и номер (шифр) документа)

     е)   проект   организации    строительства   объекта    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, подготовившей проектную документацию, дата

                     и номер (шифр) документа)

     ж)  проект  организации  работ  по  сносу  или   демонтажу  объектов

капитального строительства, их частей

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, подготовившей проектную документацию, дата

                     и номер (шифр) документа)

     4.  Положительное  заключение  государственной  экспертизы проектной

документации получено

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение, дата

                        и номер заключения)

     Положительное  заключение  государственной  экологической экспертизы

проектной документации получено

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение, дата

                        и номер заключения)

     5.* Разрешение  на  отклонение от предельных параметров разрешенного

строительства, реконструкции получено

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего разрешение, дата

                           и номер разрешения)

     6. Согласие всех правообладателей объекта капитального строительства

в случае реконструкции такого объекта

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                         и номер документа)

     7.*  На  проектную  документацию  получено  положительное заключение

негосударственной экспертизы

________________________________________________________________________.

     (наименование документа, органа, выдавшего заключение, дата, N)

     8.  Согласно   приказу   Министерства   регионального   развития  РФ

от 19.10.2006 N 120 "Об утверждении инструкции о порядке заполнения формы

разрешения на строительство" дополнительно сообщаю:

     Сметная документация утверждена (для объектов, финансируемых за счет

средств соответствующих бюджетов)

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                           и номер документа)

     Краткие проектные характеристики:

     а) общая площадь объекта капитального строительства составляет ____;

     б) площадь земельного участка _____________________________________;

     в)  количество  этажей  и (или)  высота здания, строения, сооружения

составляет _____________________________________________________________;

     г) строительный объем, в том числе подземной части, составляет ____;

     д)  количество  мест,  вместимость,   мощность,   производительность

составляет _____________________________________________________________;

     е)  количество  очередей (пусковых  комплексов) объекта капитального

строительства __________________________________________________________;

     ж)    сметная    стоимость   объекта    капитального   строительства

(по  утвержденной  в установленном порядке проектной сметной документации

при  строительстве,  реконструкции  объектов  капитального строительства,

финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов) составляет _____;

     з)   удельная   стоимость   1 кв.м   площади   при    строительстве,

реконструкции  объектов капитального строительства, финансируемых за счет

средств соответствующих бюджетов, составляет ___________________________.

     Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о внесении

изменений  посредством  телефона,  CMC-сообщения  на   мобильный  телефон

или электронный адрес:

_________________________________________________________________________

 (данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

     уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

     Дата _______________   _____________________   _____________________

                             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  установлена,   подлинность   подписи  заявителя

удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________/ФИО/

     Дата ______________ вх. N __________________