Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления Департаментом градостроительства
Пензенской области государственной услуги:
"Выдача разрешения на строительство, реконструкцию
объектов капитального строительства на земельных участках,
расположенных на территориях двух и более муниципальных
образований (муниципальных районов, городских округов)"

                               Начальнику Департамента градостроительства

                                          Пензенской области

                               __________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                                 (наименование организации, юридический

                               __________________________________________

                                    адрес, реквизиты (ИНН, ОГРН) -

                               __________________________________________

                                  для юридических лиц, Ф.И.О., данные

                               __________________________________________

                                  документа, удостоверяющего личность,

                               __________________________________________

                                  место жительства - для физических лиц

                               __________________________________________

                                (телефон, факс, адрес электронной почты,

                                    указываются по желанию заявителя)

                      Заявление о внесении изменений

    в разрешение на строительство объекта капитального строительства

     В  соответствии  со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской

Федерации прошу внести изменения в разрешение от "___" _____________ 20__

N ___________________ на строительство объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

по адресу: г. Пенза, ____________________________________________________

     Внесение изменений связано с _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (необходимо указать причины, послужившие основанием для обращения

  с заявлением, в том числе наименование и реквизиты документов (дата,

                          номер, кем выданы)

     К заявлению прилагаются:

     1.* Правоустанавливающим  документом  на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

    документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                   установленных законодательством)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о внесении

изменений  посредством  телефона,  CMC-сообщения  на  мобильный   телефон

или электронный адрес: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

     уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

     Дата _________________   ___________________  ______________________

                              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  установлена,   подлинность   подписи  заявителя

удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_____________________________/ФИО/

     Дата __________ вх. N _______________

______________________________

* документ предоставляется по желанию заявителя