Приложение N 1. Заявка субъекта малого предпринимательства о предоставлении поддержки в форме субсидии (гранта)

Приложение N 1
к Положению
о проведении конкурсного отбора
бизнес-проектов в сфере малого
и среднего предпринимательства

Заявка субъекта малого предпринимательства
о предоставлении поддержки в форме субсидии (гранта)

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица-заявителя с указанием

                     организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

                      (паспортные данные, Ф.И.О.,

            место жительства физического лица - заявителя)

представляет на рассмотрение Конкурсной комиссии при администрации города

Кузнецка  Пензенской  области по отбору бизнес-проектов  в  сфере  малого

и среднего предпринимательства для предоставления поддержки бизнес-проект

________________________________________________________________________,

                      (наименование бизнес-проекта)

претендующий на получение поддержки за счет бюджетных средств.

О себе сообщаем следующие сведения:

Дата регистрации организации (индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма:

_________________________________________________________________________

Основной  государственный  регистрационный  номер,  наименование  органа,

выдавшего свидетельство о государственной регистрации:

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________________________

Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

Состав учредителей:

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

_________________________________________________________________________

Виды деятельности:

_________________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг):

_________________________________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.):

_________________________________________________________________________

Количество  новых  рабочих   мест,  созданных  в  результате   реализации

бизнес-проекта:

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.):

_________________________________________________________________________

из них:

- собственные средства

_________________________________________________________________________

- средства бюджета Пензенской области

_________________________________________________________________________

- заемные средства

_________________________________________________________________________

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель):

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., телефон):

_________________________________________________________________________

Руководитель бизнес-проекта (контактное лицо, телефон):

_________________________________________________________________________

Опись прилагаемых документов на ___ листах.

Подпись руководителя

М.П. организации-заявителя

(индивидуального предпринимателя)

_________________________________

Заместитель главы администрации города Кузнецка

В.В. Константинова