Приложение N 7. Заключение пренатального консилиума

Приложение N 7
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития Пензенской области
от 30 августа 2012 г. N 496

Заключение пренатального консилиума

ФИО беременной ________________________________. Год рождения ___________

Пренатальный  консилиум ГБУЗ "Пензенская  областная  детская  клиническая

больница им. Н.Ф. Филатова", в составе:

врача-генетика __________________________________________________________

врача-эксперта УЗ диагностики ___________________________________________

заведующего отделением пренатальной диагностики _________________________

с учетом срока гестации _______ нед., результатов пренатального УЗИ плода

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

результатов генетического исследования плодного материала

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

установленного диагноза:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

заключений  профильных  специалистов (указать специальность и ФИО врачей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

определяет прогноз для жизни и здоровья будущего ребенка как

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и рекомендует ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов консилиума:

Врач-эксперт УЗИ диагностики:              ______________________________

Врач-генетик:                              ______________________________

Заведующий отделением:                     ______________________________

Другие специалисты:                        ______________________________

Дата "___" _______________ 20__ г.

Я, ______________________________________________________________________

присутствуя  в  медико-генетическом отделении ГБУЗ "Пензенская  областная

детская   клиническая   больница   им.   Н.Ф.  Филатова"   на   заседании

пренатального    консилиума,     принимаю     решение     о     досрочном

прерывании/пролонгировании   данной   беременности.   Мне  в  понятной  и

доступной    форме    разъяснены   установленные/потенциальные   причины,

механизмы  и  сроки формирования  обнаруженных  у моего ребенка нарушений

внутриутробного развития,  включая  подтвержденный  диагноз  хромосомного

/генного/ мультифакторного/иного, заболевания,  возможности и последствия

хирургической коррекции  выявленных  у  него  пороков  развития, а  также

прогноз  для  его  жизни, здоровья и интеллекта. Я удостоверяю, что текст

моего  информированного  добровольного согласия мною прочитан, назначение

данного документа, а также полученные разъяснения понятны и удовлетворяют

меня в полной мере.

Подпись пациентки: ____________________________________

Дата:"___" ___________ 20___ г.