Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации г. Пензы
от 25 сентября 2012 г. N 1184/3

Приложение N 1
к Правилам
обращения за пенсией за выслугу лет
муниципальных служащих в городе Пензе
и лиц, замещавших муниципальные должности
в городе Пензе, ее назначения, исчисления и выплаты

                    Главе администрации г. Пензы ________________________

                       (инициалы и фамилия главы администрации г. Пензы)

                    от __________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

                    _____________________________________________________

                    (наименование должности заявителя на день увольнения,

                    _____________________________________________________

                    наименование органа муниципальной службы из которого

                                         он уволился)

                    Домашний адрес _____________________________________,

                    телефон _____________________________________________

                          Заявление

     В  соответствии  с  решением Пензенской городской Думы от 17.12.2004

N 847/62 "Об  утверждении  Положения "О  размере и порядке предоставления

права  на  пенсию  за  выслугу лет муниципальным служащим в городе Пензе"

прошу назначить мне, замещавшему должность ______________________________

                                              (наименование должности,

_________________________________________________________________________

            по которой исчисляется среднемесячный заработок)

пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

     При замещении муниципальных должностей муниципальной службы обязуюсь

в  5-дневный  срок  сообщить  об  этом  в  отдел  Социального управления,

осуществляющий пенсионное обеспечение.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на мой текущий счет N ______

в _______________________________________________________________________

              (Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

выплачивать через отделение связи N _______________ (нужное подчеркнуть).

     К заявлению прилагаются:

     1) справка о размере среднемесячного заработка период с "___" ______

года по "___" _______________ года

     2) копия трудовой книжки;

     3) копия военного билета;

     4)  другие  документы,  подтверждающие  стаж   муниципальной  службы

(работы).

"___" ______________ _______ г.                  ________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано "___" ___________ _______ г.

_________________________________________________________________________

 подпись, инициалы, фамилия и должность работника, принявшего документы

Заместитель главы администрации города

А.В. Макаров