Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Социального управления г. Пензы
от 16 января 2014 г. N 5 о/д

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Назначение и выплата единовременной выплаты
при рождении в семье, проживающей на территории
города Пензы, третьего и последующих детей"

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                              Начальнику Социального

                                              управления города Пензы

                                              С.В. Волкову

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                              проживающей(его) по адресу:

                                              г. Пенза, ул. _____________

                                              ___________________________

                                              дом _______ квартира ______

                                              тел. ______________________

                                 Заявление

     Прошу назначить мне единовременную  выплату  при  рождении  в  семье

__________________ ребенка в соответствии с постановлением  администрации

(третьего, и т.д.)

города  Пензы  от  30.09.2013  N 1114/10  "Об  утверждении  ведомственной

целевой программы  "Меры социальной поддержки отдельных категорий граждан

города Пензы на 2014-2016 годы"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                        (дата рождения ребенка)

     Выплату прошу перечислить на лицевой счет

N ______________________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации, филиал)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.1. Копию св-ва о рождении ребенка: серия __________ N ____________

     1.2. Копию св-ва о рождении ребенка: серия __________ N ____________

     1.3. Копию св-ва о рождении ребенка: серия __________ N ____________

     1.4. Копию св-ва о рождении ребенка: серия __________ N ____________

     1.5. Копию св-ва о рождении ребенка: серия __________ N ___________;

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     2.   Копию    документа,    удостоверяющего    личность    родителей

(усыновителей, удочерителей);

     3. Документы, подтверждающие регистрацию членов семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     4. Другие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

"____" ________________ 20___ г.                   ______________________

                                                         (подпись)

Принято

"____" ________________ 20___ г. Специалист _____________________________