Приложение 1.1. Подписной лист в поддержку выдвижения списка кандидатов

Информация об изменениях:

Законом Пензенской области от 19 декабря 2016 г. N 2988-ЗПО в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1.1
к Закону Пензенской области
"О выборах депутатов
Законодательного Собрания
Пензенской области"
(с изменениями от 19 декабря 2016 г.)

                              Подписной лист

     Выборы депутатов Законодательного Собрания Пензенской области

                        "___" ______________ года

                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов

в депутаты Законодательного Собрания Пензенской области от избирательного

объединения _____________________________________________________________

                     (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ____________________________________________

                                (фамилии, имена и отчества кандидатов

                            (кандидата) из общеобластной части областного

                                           списка кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                       адрес места жительства, серия и номер паспорта или

                   документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

                     даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

                     органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                                      и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения _________________

                                                 (фамилия, имя, отчество,

                                              подпись и дата ее внесения)

                                 Специальный избирательный счет N _______

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.