Приложение N 4. Формы заявлений

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение отдельных категорий граждан,
проживающих на территории Пензенской области,
протезно-ортопедическими изделиями"

Форма N 1

                                    Министерство труда, социальной защиты

                                    и демографии Пензенской области

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    данные документа, удостоверяющего

                                    личность (вид, серия, N, дата выдачи,

                                    орган, выдавший документ)

                               Заявление

     Согласно   Закону   Пензенской   области   от   20.09.2005 N 861-ЗПО

"Об  обеспечении  отдельных  категорий граждан, проживающих на территории

Пензенской  области,  протезно-ортопедическими изделиями" (с последующими

изменениями) прошу обеспечить меня (ненужное зачеркнуть):

     - протезом грудных желез и лифом-креплением к нему;

     - лечебным бандажом;

     - корсетом.

     К заявлению прилагаю (ненужное зачеркнуть):

     - копию паспорта;

     - копию документа, дающего право на меры социальной поддержки;

     - справку    о   наличии   медицинских   показаний   к   обеспечению

протезно-ортопедическими изделиями, выданную врачебной комиссией ________

_________________________________________________________________________

  указать наименование лечебно-профилактического учреждения, дату выдачи

                         и номер справки

________________________________ ________________________

     дата подачи заявления           подпись заявителя

_____________________________________ __________ ________________________

Наименование должности работника ОСЗН   подпись           Ф.И.О.

Регистрационный N ______________ от ______ ______________ 201___ г.

-------------------------------------------------------------------------

Наименование должности специалиста

Минтруда Пензенской области, принявшего

документы от уполномоченного органа      ____________ ___________________

                                            подпись    инициалы, фамилия

Регистрационный N _____ от ______ _______________________ 201___ г.

Форма N 2

                                    Министерство труда, социальной защиты

                                    и демографии Пензенской области

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                    Телефоны:____________________________

                                    _____________________________________

                                    данные документа, удостоверяющего

                                    личность (вид, серия, N, дата выдачи,

                                    орган, выдавший документ):

                               Заявление

     Согласно   Закону   Пензенской   области   от   20.09.2005 N 861-ЗПО

"Об  обеспечении  отдельных  категорий граждан, проживающих на территории

Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями"  (с  последующими

изменениями) прошу обеспечить моего ребенка _____________________________

                                                     (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________:

     - сложной ортопедической обувью;

     - сложной ортопедической обувью на утепленной подкладке;

     - малосложной ортопедической обувью на утепленной подкладке.

     К заявлению прилагаю:

     - копию паспорта;

     - копию свидетельства о рождении ребенка;

     - справку    о   наличии   медицинских   показаний   к   обеспечению

протезно-ортопедическими изделиями, выданную врачебной комиссией ________

_________________________________________________________________________

 указать наименование лечебно-профилактического учреждения, дату выдачи

                       и номер справки

________________________________ ________________________

     дата подачи заявления           подпись заявителя

_____________________________________ __________ ________________________

Наименование должности работника ОСЗН   подпись            Ф.И.О.

Регистрационный N ______________ от ______ ______________ 201___ г.

-------------------------------------------------------------------------

Наименование должности специалиста

Минтруда Пензенской области, принявшего

документы от уполномоченного органа     ___________ _____________________

                                          подпись     инициалы, фамилия

Регистрационный N _____ от ______ _______________________ 201___ г.