Приложение. Форма "Заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта протезно-ортопедических изделий"

Приложение
к Порядку
осуществления ремонта
протезно-ортопедических изделий

Форма

               Министерство труда, социальной защиты

                  и демографии Пензенской области

      Заключение медико-технической экспертизы по установлению

       необходимости ремонта протезно-ортопедических изделий

                                    N _____ от "__" ___________ 201___ г.

Выдано __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес места жительства, при отсутствии места жительства указывается адрес

места  пребывания,  фактического  проживания  на  территории   Российской

Федерации (нужное подчеркнуть): _________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны гражданина: _________________________________________

Вид        протезно-ортопедического       изделия,        представленного

на медико-техническую экспертизу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,    на    основании    которого    гражданин    был    обеспечен

протезно-ортопедическим изделием:

_________________________________________________________________________

N __________________ дата выдачи ________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Заключение медико-технической экспертизы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии по рассмотрению

вопросов, связанных с ремонтом

протезно-ортопедических изделий,

указанных в статье 3 Закона Пензенской

области от 20.09.2005 N 861-ЗПО          __________ _____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.