Приложение N 7. Форма бланка лицензии на пользование недрами

Приложение N 7
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование пользования участками недр,
распоряжение которыми отнесено к компетенции
Пензенской области"

Форма бланка лицензии

                                                             Место штампа

                                                          государственной

                                                              регистрации

                               /------\

                               |      |

                               | Герб |

                               |      |

                               |      |

                               \------/

                    Лицензия на пользование недрами

        /-----------\    /-------------------\    /-------\

        | П | Н | З |    |   |   |   |   |   |    |   |   |

        \-----------/    \-------------------/    \-------/

           серия                 номер           вид лицензии

Выдана
(субъект предпринимательской деятельности, получивший данную лицензию)
в лице
(Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской деятельности)
с целевым назначением и видами работ
Участок недр расположен
		(наименование населенного пункта, района, области)

Описание границ участка недр, координаты угловых точек, копии топопланов,

разрезов и др. приводятся в приложении __________________________________

_________________________________________________________________________

                            (N приложений)

Участок недр имеет статус _______________________________________________

                                  (геологического или горного отвода)

Срок окончания действия лицензии ________________________________________

                                             (число, месяц, год)

Оборотная сторона бланка лицензии

Неотъемлемыми  составными  частями  настоящей лицензии являются следующие

документы:

(перечисляются   документы  к  лицензии  с  указанием  номера  приложения

и количества страниц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уполномоченное должностное                      Ф.И.О. лица, подписавшего

  лицо органа, выдавшего                               лицензию

        лицензию

                        __________________________

                                Подпись

"___" _________ 20___ г.

М.П.