Приложение N 1. Образец заявки на получение лицензии на пользование участком недр

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование пользования участками недр,
распоряжение которыми отнесено к компетенции
Пензенской области"

Образец

(оформляется на бланке заявителя при его наличии)

                                  Министру лесного, охотничьего хозяйства

                                  и природопользования Пензенской области

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

         Заявка на получение лицензии на пользование участком недр

_________________________________________________________________________

     (полное наименование субъекта предпринимательской деятельности)

просит выдать лицензию на пользование недрами в целях

_________________________________________________________________________

                   (указывается вид пользования недрами)

_________________________________________________________________________

            (указывается основание получения права пользования)

на участке (месторождении) ______________________________________________

                                  (указывается наименование участка,

_________________________________________________________________________

    месторождения, вид полезного ископаемого и расположение участка,

_________________________________________________________________________

          месторождения, предполагаемый объем и способ добычи,

_________________________________________________________________________

                срок пользования недрами и начала работ)

Лицензия оформляется на _________________________________________________

                                         (должность, Ф.И.О.)

Заявитель _______________________________________________________________

                           (сокращенное название Заявителя)

выражает  согласие  принять  в  полном  объеме на себя выполнение условий

пользования недрами, предусмотренных лицензией.

Приложение к заявке на ________________ листах.

(указывается  список  прилагаемых документов согласно Перечню документов,

указанному в настоящем Порядке).

(Оборотная сторона заявки)

                      Сведения о недропользователе

1. Недропользователь (полное наименование)
2. Краткое наименование
3. Наименование вышестоящей организации (учредителя)
4. ИНН
5. ОГРН
6. КПП
7. Наименование организационно-правовой формы (ОКОПФ)
8. Коды разрешенных видов экономической деятельности (ОКВЭД)
9. ОКАТО
10. Форма собственности по ОКФС
11. Административный район
12. Населенный пункт
13. Почтовый адрес
14. Юридический адрес
15. Должность руководителя
16. Фамилия, имя, отчество руководителя
17. NN телефонов с кодами
18. Факс с кодом
19. E-mail, интернет-адрес
20. Доля в акционерном капитале (%) - государства - иностранного капитала - физических лиц
21. Основные учредители

Способ направления уведомлений __________________________________________

                             (почтовым отправлением, факсимильной связью,

                                           электронной почтой)

     Заявитель         (подпись)

     М.П. (при наличии)