Приложение N 5. Протокол решения комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области по отбору граждан Российской Федерации для направления на оказание ВМП

Приложение N 5
к Административному регламенту

Протокол решения комиссии
Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области по отбору граждан Российской Федерации для направления на оказание ВМП

(приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 16.10.2012 N 597)

     Дата __________________                            N _______________

     Комиссия   Министерства  здравоохранения   и  социального   развития

Пензенской  области  по  отбору граждан Российской Федерации, нуждающихся

в   оказании   высокотехнологичной  медицинской   помощи,   для  оказания

высокотехнологичной медицинской помощи в составе:

     Председатель

     Члены комиссии:

     Рассмотрела документы:

     1. Ф.И.О.

     Домашний адрес             Адрес:

     Основной диагноз

     Заключение комиссии        ВМП показано / ВМП не показано

     (нужное подчеркнуть)       Порядок направления (плановый/экстренный)

     Код диагноза по МКБ 10

     Код профиля ВМП

     Код вида ВМП

     Наименование  федерального учреждения здравоохранения или учреждения

здравоохранения  субъекта  Российской  Федерации,  в которое направляется

заявитель:

_________________________________________________________________________

     Рекомендации  Комиссии  по  дальнейшему  наблюдению  и (или) лечению

пациента в случае отсутствия у него показаний для оказания ВМП __________

нет ______________

_______________________

      (подпись)

_______________________

      (подпись)

_______________________

      (подпись)

_______________________

      (подпись)

_______________________

      (подпись)

_______________________

      (подпись)