Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                    Председателю комиссии

                             по направлению граждан Российской Федерации,

                  постоянно проживающих на территории Пензенской области,

                                    в медицинские учреждения для оказания

                                   высокотехнологичной медицинской помощи

                              Заявление

Я _______________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

прошу направить меня для оказания высокотехнологичной медицинской  помощи

в _______________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

О себе сообщаю следующие данные:

Дата рождения (число, месяц и год рождения)	"____" _________________ г.
Адрес регистрации по месту жительства (почтовый адрес по месту жительства)
Адрес фактического проживания (почтовый адрес фактического проживания)
Контактный телефон	дом. _________ сот. _____________
Адрес электронной почты
Документ, удостоверяющий личность, (наименование документа, когда и кем выдан)	Наименование документа _________ Серия ________ N ___________ Выдан: ______________________ "____" ____________ г.
Данные страхового медицинского полиса ОМС, назв. страхов. компании	Наименование страховой компании ______________________________ Серия ______ N _____________
Данные пенсионного страхового свидетельства (СНИЛС):	N ___________________________.
Социальный статус (нужное подчеркнуть)	работающий, неработающий, пенсионер, чернобылец, студент и др. инвалид ___________ группа
Сведения о наличии социального пакета (если отказались, указать год)	Да, Нет (нужное подчеркнуть) Отказались в __________ году

Сведения о сопровождающем лице:

Ф.И.О. (писать печатными буквами)
Дата рождения (число, месяц и год рождения)	"____" _____________ г.
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Документ, удостоверяющий личность (наименование документа, когда и кем выдан)	Наименование __________________ Серия __________ N ____________ "____" ___________________ г.
Контактный телефон	дом. _________ сот. _____________

Об  ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден

(предупреждена)

                                          ______________________

                                                 подпись

На  передачу  лично мне о дате госпитализации и иных данных по телефонам,

указанным   в   заявлении  посредством   электронной   почты,    почтовым

отправлением (нужное подчеркнуть) согласен (согласна)

__________________________

        (подпись)

     В  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О   персональных  данных"  (с  последующими  изменениями)  даю

согласие  Министерству здравоохранения и социального развития  Пензенской

области,   расположенному   по   адресу:   г. Пенза,   ул. Пушкина,  163,

на  автоматизированную,  а также без использования средств автоматизации,

обработку  моих  персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,

с  целью  организации  оказания  высокотехнологичной  медицинской помощи,

в  т.ч.  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных;

     Настоящее  согласие действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

                                     ________________________

                                             подпись

     Срок действия заявления - один год с даты подписания

_____________________                          "____" __________ 201__ г.

     (подпись)