Приложение N 3. Заявление (для представителя, действующего на основании доверенности; законного представителя)

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                                    Председателю комиссии

                             по направлению граждан Российской Федерации,

                  постоянно проживающих на территории Пензенской области,

                                    в медицинские учреждения для оказания

                                   высокотехнологичной медицинской помощи

                               Заявление

        (для представителя, действующего на основании доверенности;

                         законного представителя)

Я ______________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

являясь законным представителем; представителем, действующим на основании

доверенности   (нужное   подчеркнуть)    прошу  направить  для   оказания

высокотехнологичной медицинской помощи __________________________________

                                                  (Ф.И.О)

в _______________________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

Дата рождения (число, месяц и год рождения)	"___" __________________ г.
Адрес регистрации по месту жительства (почтовый адрес по месту жительства)
Адрес фактического проживания (почтовый адрес фактического проживания)
Контактный телефон	дом. _________ сот. _____________
Адрес электронной почты
Документ, удостоверяющий личность, (наименование документа, когда и кем выдан	Наименование __________________ Серия _____ N ___________ Выдан: ________________________ "___" _______________ г.
Данные страхового медицинского полиса ОМС, назв. страхов. компании	Наименование страховой компании ______________________________ Серия ______ N _____________
Данные пенсионного страхового свидетельства (СНИЛС):	N ______________________
Социальный статус (нужное подчеркнуть)	работающий, неработающий, пенсионер, чернобылец, студент и др. инвалид __________ группа
Сведения о наличии социального пакета (если отказались, указать год)	Да, Нет (нужное подчеркнуть) Отказались в __________ году

Сообщаю сведения о направляемом:

Дата рождения (число, месяц, год)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес фактического проживания
Социальный статус (нужное подчеркнуть)	неорганизованный, дошкольник, учащийся, студент работающий, неработающий, пенсионер, чернобылец и др. инвалид _______ группа
Документы, удостоверяющие личность (свидетельство о рождении ребёнка, кем и когда выдан)	Серия ________ N ___________
Данные паспорта (кем и когда выдан)	Серия ________ N ___________ Выдан: ______________________ "____" ____________ г.
Данные страхового медицинского полиса ОМС (наименование страховой организации)	Наименование страховой компании ______________________________ Серия ______ N _____________
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)	N _____________________
Наличие социального пакета на текущий год (если отказались, указать дату)	Да, нет (нужное подчеркнуть) Отказались в ___________________

Сообщаю сведения о себе:

Ф.И.О. (писать печатными буквами)
Дата рождения (число, месяц и год рождения)	"____" _____________ г.
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Документ, удостоверяющий личность (наименование, когда и кем выдан)	Наименование __________________ Серия __________ N ____________ "____" ___________________ г.
Контактный телефон	дом. _________ сот. _____________

Об  ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден

(предупреждена)

                                          ______________________

                                                 подпись

На  передачу  лично мне о дате госпитализации и иных данных по телефонам,

указанным   в   заявлении  посредством   электронной   почты,    почтовым

отправлением (нужное подчеркнуть) согласен (согласна)

__________________________

        (подпись)

     В  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О   персональных  данных"  (с  последующими  изменениями)  даю

согласие  Министерству здравоохранения  и социального развития Пензенской

области,   расположенному  по   адресу:   г. Пенза,   ул. Пушкина,   163,

на  автоматизированную,  а также без использования средств автоматизации,

обработку  моих  персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,

с  целью  организации  оказания  высокотехнологичной  медицинской помощи,

в т.ч.  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    использование,     передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных:

     Настоящее  согласие действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется в соответствии с  законодательством

Российской Федерации.

                                         ______________________

                                                подпись

     Срок действия заявления - Один год с даты подписания

_____________________                          "____" __________ 201__ г.

     (подпись)