Приложение N 2. Заявление о назначении опекуна или попечителя (в случае подачи заявления несовершеннолетним, достигшим возраста 14 лет)

Приложение N 2
к Регламенту
"Выдача разрешения на раздельное проживание
попечителей и их несовершеннолетних подопечных"

                                                Наименование органа опеки

                                и попечительства (уполномоченного органа)

             Заявление о назначении опекуна или попечителя

(в случае подачи заявления несовершеннолетним, достигшим возраста 14 лет)

                        1. Сведения о заявителе

Фамилия
Имя
Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Адрес места жительства (регистрации)
Адрес фактического проживания

     Прошу выдать разрешение на раздельное проживание с моим подопечным

2. Сведения о несовершеннолетнем, в отношении которого подается настоящее

                             заявление

Фамилия		Имя
Отчество		Дата рождения

     Необходимость раздельного проживания обусловлена ___________________

_________________________________________________________________________

    (обосновывается необходимость раздельного проживания с подопечным)

     В случае раздельного проживания мой подопечный будет проживать _____

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес жилого помещения, в котором будет проживать

                             подопечный)

     Раздельное проживание  не  отразится  неблагоприятно  на  воспитании

и защите прав и интересов моего подопечного.

     Решение,  принятое  по  результатам  рассмотрения  моего  заявления,

прошу:

/--\

|  | вручить лично;

\--/

/--\

|  | направить почтой на бумажном носителе;

\--/

/--\

|  | направить в форме электронного документа

\--/

по адресу: ______________________________________________________________

             (заполняется при направлении решения по почте или в форме

                               электронного документа)

	Дата			Подпись заявителя

     Я даю ______________________________________________________________

            наименования органа опеки и попечительства (уполномоченного

                                    органа)

_________________________________________________________________________

   адрес местонахождения органа опеки и попечительства (уполномоченного

                                 органа)

согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилии, имени,

отчества,  номера  основного  документа,  удостоверяющего  мою  личность,

сведения  о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес

места жительства (регистрации), адресе фактического проживания.

     Согласие    на    обработку    вышеуказанных   персональных   данных

предоставлено  с  целью предоставления мне государственной услуги "Выдача

разрешения  на  раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних

подопечных";

     С   вышеуказанными  персональными  данными  могут   быть   совершены

следующие  действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная

обработка;  хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами;

уточнение;  использование;  обезличивание;  блокирование   и  уничтожение

персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.

     Персональные данные могут обрабатываться  с  использованием  средств

автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).

     Данное соглашение действует на период:

     1. Предоставления  мне  государственной  услуги  "Выдача  разрешения

на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных";

     2.  Хранения  моих  персональных  данных  в  архиве   органа   опеки

и попечительства (уполномоченного органа).

     3. Сведения о законном представителе или доверенном лице заявителя:

Фамилия
Имя
Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Сведения о месте жительства, месте пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан

	Дата			Подпись законного представителя (доверенного лица)

     Я даю ______________________________________________________________

            наименования органа опеки и попечительства (уполномоченного

                                     органа)

_________________________________________________________________________

  адрес местонахождения органа опеки и попечительства (уполномоченного

                               органа)

согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилии, имени,

отчества,  номера  основного  документа,  удостоверяющего  мою  личность,

сведения  о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес

места   жительства   (регистрации),   адресе   фактического   проживания,

реквизитах  документа, подтверждающего полномочия законного представителя

(доверенного лица).

     Согласие   на   обработку    вышеуказанных    персональных    данных

предоставлено  с  целью  предоставления  государственной  услуги  "Выдача

разрешения на раздельное проживание попечителей и  их  несовершеннолетних

подопечных".

     С   вышеуказанными  персональными  данными  могут   быть   совершены

следующие  действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная

обработка;  хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами;

уточнение;  использование;  обезличивание;  блокирование   и  уничтожение

персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.

     Персональные данные могут обрабатываться  с  использованием  средств

автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).

     Данное соглашение действует на период:

     1.  Предоставления   государственной   услуги   "Выдача   разрешения

на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных";

     2.  Хранения  моих  персональных  данных  в  архиве   органа   опеки

и попечительства (уполномоченного органа).