Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
администрации Первомайского района города Пензы
по предоставлению муниципальной услуги "Выдача
свидетельства о регистрации уставов ТОС"

                                                      Главе администрации

                                        Первомайского района города Пензы

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              (Ф.И.О., адрес места жительства, контактные

                              телефоны уполномоченного лица (руководителя

                                         комитета / совета ТОС))

                                Заявление

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны

                              председателя

_________________________________________________________________________

 учредительного собрания (конференции) либо руководителя исполнительного

_________________________________________________________________________

    органа создаваемого территориального общественного самоуправления)

в  соответствии  со  статьей  27  Федерального закона "Об общих принципах

организации  местного  самоуправления в Российской Федерации", статьей 11

Устава  города  Пензы  представляет  документы   на   регистрацию  Устава

территориального общественного самоуправления "________________________".

                                                   (наименование)

Дата создания на учредительном собрании (конференции) __________________.

Название  и  место  нахождения  исполнительного  органа  территориального

общественного самоуправления ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (название, почтовый адрес, телефон)

Приложение:

- протокол  учредительного  собрания,  конференции,  содержащий   решение

о создании территориального общественного самоуправления;

- прошнурованный, пронумерованный  Устав  территориального  общественного

самоуправления в трех экземплярах;

- копия   решения   Пензенской  городской  Думы  об  установлении  границ

территории,  на  которой  осуществляется   территориальное   общественное

самоуправление.

Подпись руководителя ТОС

(уполномоченного лица) ________________

                          (подпись)

______________

    (дата)