Приложение N 2. Акт демонтажа самовольно установленного временного (некапитального) объекта на территории города Пензы

Приложение N 2
к Порядку

Акт N _______________
демонтажа самовольно установленного временного (некапитального) объекта на территории города Пензы

"___" ___________ 20___ г.                                       г. Пенза

Комиссия в составе ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность членов комиссии)

_________________________________________________________________________

     Принудительный демонтаж объекта N __________________, расположенного

________________________________________________________________________,

произведен  согласно акту (о выявлении самовольно установленных временных

(некапитальных) объектов на территории города Пензы) N ______ от ________

порядковый номер по акту сноса присвоен N _____________.

     Внешнее состояние объекта на момент демонтажа: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вскрытие объекта не производилось (производилось).

     Принудительно   демонтированный  объект  передан  на   ответственное

хранение _______________________________________________________________.

     Акт составлен в 3-х экземплярах и направлен в:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

     отметка о мероприятиях по транспортировке и утилизации отходов

   демонтированного самовольно установленного объекта, восстановлению

   дорожного (тротуарного) полотна, элементов благоустройства на месте

                  самовольно установленного объекта

     Приложение: Опись имущества, находящегося в самовольно установленном

объекте:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Демонтаж произведен в присутствии:

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.)                                     (Подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ответственное лицо, принявшее объект на хранение:

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.)                                     (Подпись)

С актом ознакомлен ___________________

Дата __________________________