Приложение N 5. Паспорт самоходной машины и других видов техники

Приложение N 5

Паспорт самоходной машины и других видов техники

     Серия ____________________     N _____________________

Наименование и марка машины _____________________________________________

Предприятие-изготовитель ________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Сертификат соответствия N ______________ от _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

Акт гостехосмотра N ____________________ от _____________________________

Год выпуска _____________________________________________________________

Заводской N машины (рамы) _______________________________________________

Двигатель N _____________________________________________________________

Коробка передач N _______________________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N _________________________________________

Цвет ____________________________________________________________________

Вид движителя ___________________________________________________________

Мощность двигателя, кВт, (л.с.) _________________________________________

Конструкционная масса, кг _______________________________________________

Максимальная конструктивная скорость, км/ч ______________________________

Габаритные размеры, мм __________________________________________________

     Наименование (Ф.И.О.) покупателя (собственника) машины _____________

     ____________________________________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     Дата выдачи паспорта _______________________________________________

     Место печати                        Подпись ________________________

-----------------------------

(Вышеперечисленные данные заполняются предприятием-изготовителем или Государственной инспекцией гостехнадзора)

     Серия _______________     N ___________________

Свидетельство о регистрации                  Наименование (Ф.И.О.) нового

Серия _________ N __________________         собственника _______________

Государственный регистрационный знак         ____________________________

Код _____ Серия ________ N _________         Адрес ______________________

Дата регистрации ___________________         ____________________________

Выдано  государственной   инспекцией         Дата продажи (передачи) ____

гостехнадзора ______________________

____________________________________         Место печати

Место печати                                             Подпись прежнего

                                                         собственника или

Подпись ____________________________                     владельца

Дата снятия с учета ________________         Наименование (Ф.И.О.)

                                             владельца __________________

Место печати _______________________         Адрес ______________________

                    (подпись)                ____________________________

                     Учет работы самоходной машины

К моменту выдачи паспорта отработано (пройдено) _______________ моточасов

(километров)

Год

Моточасы или км пробега

Подпись ответственного лица и печать владельца или подпись индивидуального владельца машины

Год

Моточасы или км пробега

Подпись ответственного лица и печать владельца или подпись индивидуального владельца машины

                 Сведения о замене номерных агрегатов

Наименование агрегата

N агрегата

Дата замены

Подпись государственного инженера-инспектора и печать инспекции гостехнадзора

Особые отметки

Дата

Подпись государственного инженера-инспектора и печать инспекции гостехнадзора