Приложение N 4. Заявление о выдаче нового свидетельства о регистрации

Приложение N 4
к административному регламенту
Управления ветеринарии Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
"Регистрация специалистов в области
ветеринарии, занимающихся предпринимательской
деятельностью на территории Пензенской области"

                                       Начальнику Управления ветеринарии

                                       Пензенской области - главному

                                       государственному ветеринарному

                                       инспектору Пензенской области

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       Проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       Паспорт: серия __________ N ______

                                       Выдан ____________________________

                                       дата выдачи: "___" _______________

                                       Телефон: _________________________

                                 заявление

     Прошу выдать новое свидетельство о регистрации специалиста в области

ветеринарии,     занимающегося      предпринимательской     деятельностью

на территории Пензенской области, в связи с _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата подпись