Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления бесплатных путевок в каникулярное время
в загородные стационарные детские оздоровительные лагеря
Пензенской области отдельным категориям несовершеннолетних

                                                   Начальнику Социального

                                                  управления города Пензы

                               ____________________________________ (ФИО)

                               от ______________________________________,

                               проживающего(ей) по адресу ______________,

                               паспорт серия __________ номер ___________

                               кем выдан ________________________________

                               дата выдачи ______________________________

                               контактный телефон: ______________________

                                Заявление

     Прошу предоставить  бесплатную  путевку  в  загородный  стационарный

детский оздоровительный лагерь Пензенской области в _____ смену для моего

ребенка _______________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка),

___________ (дата рождения) ______ года рождения, проживающего по адресу:

_________________________________________________________________________

     Дополнительные сведения: ___________________________________________

     Вид профилактического учёта: _______________________________________

     Против использования моих персональных данных при оформлении путёвки

не возражаю.

_________________                                 _______________________

     (дата)                                          (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Заявление принял: _______________________________________________________

                                   (ФИО, должность)

Дата приёма заявления: __________________________________________________