Приложение N 2. Заявление о регистрации в Реестре

Приложение N 2
к административному регламенту
Управления ветеринарии Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
"Регистрация специалистов в области
ветеринарии, занимающихся предпринимательской
деятельностью на территории Пензенской области"

                                       Начальнику Управления ветеринарии

                                       Пензенской области - главному

                                       государственному ветеринарному

                                       инспектору Пензенской области

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       Проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       Паспорт: серия __________ N ______

                                       Выдан ____________________________

                                       дата выдачи: "___" _______________

                                       Телефон: _________________________

                                 заявление

     Прошу  зарегистрировать  меня  в  Реестре  специалистов  в   области

ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью на территории

Пензенской  области,  и  выдать  свидетельство  о регистрации специалиста

в  области  ветеринарии,  занимающегося предпринимательской деятельностью

на территории Пензенской области.

     Виды оказываемых (выполняемых) ветеринарных услуг (работ):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес   осуществления  предпринимательской  деятельности  в  области

ветеринарии:

_________________________________________________________________________

Приложения:

                                                             дата подпись