Приложение N 1. Заявление

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление бесплатно в собственность
многодетным семьям земельных участков
для индивидуального жилищного строительства"

                     Главе администрации города Каменки Каменского района

                                                       Пензенской области

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             тел.: ______________________________________

                             адрес: _____________________________________

                              Заявление

     Прошу Вас поставить на учет в качестве  многодетной  семьи,  имеющей

право  на  приобретение  земельного  участка  в  собственность  бесплатно

для индивидуального жилищного строительства.

     К заявлению прилагаю документы и копии документов в количестве _____

шт.

_________________________________________________________________________

     Документы, которые обязан представить Заявитель:

     1) копии свидетельств  о  рождении  всех  несовершеннолетних  членов

многодетной семьи;

     2)   копии    паспортов   гражданина   Российской   Федерации   всех

совершеннолетних членов многодетной семьи;

     3) копии документов, подтверждающих  усыновление  (удочерение)  всех

несовершеннолетних  членов  многодетной  семьи  (при наличии усыновленных

(удочеренных) детей).

     Документы, которые вправе представить Заявитель:

     1)  выписка  из  домовой  или  похозяйственной  книги  или   справка

о регистрации членов многодетной семьи по месту жительства;

     2)  справка  из  органов  опеки  и  попечительства,  подтверждающая,

что родители не лишены родительских прав;

     3)  справка  из  органов  опеки  и  попечительства,  подтверждающая,

что  в отношении усыновленных (удочеренных) детей не отменено усыновление

(удочерение);

     4)  выписка   из  решения  или   копия   решения   органа   местного

самоуправления о признании гражданина нуждающимся в жилых помещениях.

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  со  статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я  в  целях  реализации  моих   прав

на  бесплатное  приобретение  в  собственность в соответствии с Земельным

кодексом  Российской  Федерации земельного участка из земель, находящихся

в  государственной  или  муниципальной собственности, для индивидуального

жилищного   строительства   даю  согласие  на  обработку,  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение,  в  том  числе  передачу, обезличивание,

блокирование, уничтожение своих персональных данных.

     Мне   известно,  что  в  случае  неправомерного  использования  моих

персональных  данных  согласие  может  быть  отозвано   моим   письменным

заявлением.

"____" _______________ 201__ г.                  ________________________

            (дата)                                      (подпись)