Приложение N 1. Анкета резерва управленческих кадров

Приложение N 1
к Порядку
формирования резерва
управленческих кадров города Пензы

                                                              /---------\

             Анкета резерва управленческих кадров             |         |

                                                              |         |

                                                              \---------/

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Изменение Ф.И.О.: ____________________________________________________

                      (если изменяли, то укажите их, а также когда, где

                                   и по какой причине)

3. Гражданство: _________________________________________________________

                (если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если

                    имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ его заменяющий: _________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

                  |   |   |   |   |  |  |  |  |

                  |-------+-------+-----------|

5. Дата рождения: | число | месяц |    год    |

6. Место рождения: ______________________________________________________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

индекс __________________________________________________________________

область _____________________________ район _____________________________

населенный пункт ________________________________________________________

                              (город, село, поселок и др.)

улица __________________ дом _________ корп. _________ квартира _________

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

_________________________________________________________________________

                    /---\             /---\        /---\            /---\

9. Семейное    женат|   |      холост |   |  вдовец|   |  разведен  |   |

положение: (замужем)|   | (не замужем)|   | (вдова)|   | (разведена)|   |

                    \---/             \---/        \---/            \---/

Если "женат (замужем)", укажите Сведения о супруге:

_________________________________________________________________________

 (Фамилия Имя Отчество, дата и место рождения, место работы и замещаемая

                         должность)

                                                   /---\            /---\

10. Наличие детей:                              да |   |        нет |   |

                                                   \---/            \---/

Если "да", укажите:

Фамилия Имя Отчество	Пол	Дата рождения

11. Национальность: _____________________________________________________

                         (не является обязательным для заполнения)

12. Какими языками владеете:

12.1. Родной язык: ______________________________________________________

12.2. Языки народов Российской Федерации: _______________________________

12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

14. Служба в вооруженных силах, органах безопасности и правопорядка:

_________________________________________________________________________

15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало __________ (месяц, год) окончание _________ (месяц, год)	начало __________ (месяц, год) окончание _________ (месяц, год)	начало __________ (месяц, год) окончание _________ (месяц, год)
Уровень образования (среднее, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
* Код профиля образования

Если есть: Ученое звание ________________________________________________________ Ученая степень _______________________________________________________ Научные труды (сколько и в каких областях) ___________________________ Изобретения (сколько и в каких областях) _____________________________

16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики получения дополнительного профессионального образования	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало _________ окончание _________ (число, месяц, год)	начало _________ окончание _________ (число, месяц, год)	начало _________ окончание _________ (число, месяц, год)
Вид программы
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

17. Работа на выборных должностях _______________________________________

_________________________________________________________________________

18. Участие  в  работе  коллегиальных,  совещательных  органов,  членство

в    общественных    организациях    (в   том   числе   профессиональных,

научно-технических и др.):

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации

19. Место работы в настоящее время: _____________________________________

_________________________________________________________________________

19.1. Должность, с какого времени в этой должности: _____________________

__________________________________________________ с _________________ г.

19.2. Количество подчиненных: _____________ человек.

20.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности  (заполняется

согласно Приложению N 1).

20.1. Проектная деятельность (руководящая, координирующая) ______________

_________________________________________________________________________

21. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское

звание, специальное звание:

_________________________________________________________________________

22. Были ли Вы судимы, когда и за что ___________________________________

23. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы,

учебы, его форма, номер и дата (если имеется) ___________________________

_________________________________________________________________________

24. Государственные и ведомственные награды,  знаки  отличия,  иные  виды

поощрений _______________________________________________________________

25. Индивидуальный  план  управленческого  и  профессионального  развития

(указать на необходимость получения дополнительных знаний в  определенной

сфере):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

26.  Отзыв,  характеризующий  профессиональные  и   личностные   качества

претендента

Фамилия Имя Отчество	Название организации и должность	Контактные телефоны

27. Общее время проживания в Пензенской области _____________________ лет

28. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность

положительно	отрицательно

29. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

30. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На проведение  в  отношении   меня   проверочных   мероприятий   согласен

(согласна).

Дата заполнения "___" ___________ 20___ г. Личная подпись _______________

______________________________

(*) Код профиля образования:

1 - технический, технологический

2 - экономический

3 - юридический

4 - управленческий

5 - гуманитарный

6 - естественно-научный

7 - военный