Приложение N 5. Свидетельство о регистрации залога трактора, самоходной дорожно-строительной и иной техники

Приложение N 5
к административному регламенту
по регистрации в пределах полномочий залога
тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним (кроме машин
Вооруженных Сил и других войск Российской Федерации)

Свидетельство о регистрации залога
трактора, самоходной дорожно-строительной и иной техники

Серия N _____

от  "__" ___________ 20__ г.

Настоящее свидетельство выдано залогодателю (залогодержателю) в том,  что

_________________________________________________________________________

                   (наименование и марка машины)

государственный регистрационный знак, код ______, серия ______, N ______,

заводской номер машины (рамы) ______________, двигатель  N _____________,

коробка передач N __________, основной ведущий мост (мосты) N __________,

свидетельство о регистрации, серия _________, N ________, паспорт машины,

серия _____, N _____

принадлежащий(ая, ое) (залогодатель) ____________________________________

заложено (залогодержатель) ______________________________________________

на основании ____________________________________________________________

сроком на _______________________________________________________________

заложенная машина остается (передается) _________________________________

права залогодателя (залогодержателя) на машину предусмотрены договором  о

залоге __________________________________________________________________

Свидетельство  выдано  государственной инспекцией гостехнадзора

_________________________________________________________________________

Главный государственный

инженер-инспектор

гостехнадзора ____________________________________ (Ф.И.О.) М.П.