Приложение N 2. Заявление (для регистрации залога одной машины)

Приложение N 2
к административному регламенту
по регистрации в пределах полномочий залога
тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним (кроме машин
Вооруженных Сил и других войск Российской Федерации)

В государственную инспекцию гостехнадзора по ____________________________

        наименование юридического лица (ФИО физического лица),

                       адрес собственника машины

_________________________________________________________________________

                                Заявление

                 (для регистрации залога одной машины)

Прошу зарегистрировать залог ____________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. Договор о залоге N _____ от "___" ____________ 20__ г. между _________

_________________________________________________________________________

2. Документ об уплате пошлины ________________________________________ от

                                (представляется по желанию заявителя)

"___" ____________ 20__ г., сумма _____ руб.

3. Талон (допуск на эксплуатацию "_____", серии _____ N _________________

4. ______________________________________________________________________

     Сведения о машине:

Наименование ________________________ марка _____________________________

Государственный регистрационный знак, код ______, серия _____ N _________

Паспорт самоходной машины серия _____ N _________________________________

Свидетельство о регистрации серия _____ N _____ Год выпуска _____________

Заводской N _____ Двигатель N _____ Коробка передач N ___________________

Ведущий мост (мосты) _____ N __________ N _______________________________

Представители сторон договора залога:

Залогодатель (представитель залогодателя) _________________ / ___________

        (нужное подчеркнуть),                  (подпись)          ФИО

Документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ N __________________

выдан "__" ___________ 20__ г. кем ______________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

доверенность N _____ дата _____ "___" ____________ 20__ г.

  (кроме владельца - физического лица, и руководителя

              (директора) юридического лица)

Залогодержатель (представитель залогодержателя) _________________________

           (нужное подчеркнуть),                           ФИО

Документ, удостоверяющий личность, наименование: _____ серия _____ N ____

выдан "__" ___________ 20__ г. кем ______________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

доверенность N _____ дата _____ "___" ____________ 20__ г.

  (кроме владельца - физического лица, и руководителя

              (директора) юридического лица)

Заявитель (представитель) _____________________ / _______________________

     М.П.                         (подпись, ФИО (при наличии))

"___" ____________ 20__ г.

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении _________

Главный государственный инженер-инспектор ______________ / ______________

"___" ____________ 20__ г.

Свидетельство о регистрации залога на одну машину получил:

серия _____ N _____ залогодатель (представитель залогодателя) ___________

                                                                подпись

серия _____ N _____ залогодержатель (представитель залогодержателя) _____

                                                                  подпись

"___" ____________ 20__ г.