Приложение N 3. Заявление (для регистрации залога группы машин

Приложение N 3
к административному регламенту
по регистрации в пределах полномочий залога
тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним (кроме машин
Вооруженных Сил и других войск Российской Федерации)

В государственную инспекцию гостехнадзора по ____________________________

        наименование юридического лица (ФИО физического лица),

                       адрес собственника машины

_________________________________________________________________________

                                Заявление

                 (для регистрации залога группы машин)

Прошу  зарегистрировать   залог  группы  машин,  на  основании  следующих

прилагаемых к заявлению документов:

1. Договор о залоге N _____ от "___" ____________ 20__ г. между _________

_________________________________________________________________________

2. Документ об уплате пошлин _________________________________________ от

                                (представляется по желанию заявителя)

"___" ____________ 20__ г., сумма _____ руб.

3. Талон (допуск на эксплуатацию "_____", серии _____ N _________________

4. ______________________________________________________________________

Представители сторон договора залога:

Залогодатель (представитель залогодателя):

        (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность: наименование _____ серия _____ N _____

выдан "__" ___________ 20__ г. кем ______________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

доверенность N _____ дата _____ "___" ____________ 20__ г.

  (кроме владельца - физического лица, и руководителя

              (директора) юридического лица)

Залогодержатель (представитель залогодержателя):

           (нужное подчеркнуть),

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность: наименование _____ серия _____ N _____

выдан "__" ___________ 20__ г. кем ______________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

доверенность N _____ дата _____ "___" ____________ 20__ г.

  (кроме владельца - физического лица, и руководителя

              (директора) юридического лица)

Заявитель (представитель заявителя) ________________ / __________________

      (нужное подчеркнуть)

М.П. (при наличии)

"___" ____________ 20__ г.

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении

_________________________________________________________________________

Главный государственный инженер-инспектор ______________ / ______________

"___" ____________ 20__ г.

Свидетельство(а) о регистрации залога на группу машин получил:

серия _____ N _____, серия _____ N _____

залогодатель (представитель залогодателя) _______________________________

                                                 подпись, ФИО

серия _____ N _____, серия _____ N _____

залогодержатель (представитель залогодержателя) _________________________

                                                      подпись, ФИО

"___" ____________ 20__ г.