Приложение N 1. Заявление о назначении (перерасчете) пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Правилам
обращения за пенсией за выслугу лет
государственных гражданских служащих
Пензенской области и лиц, замещавших
государственные должности
Пензенской области,
утвержденным постановлениемПравительства Пензенской области
от 18 сентября 2007 г. N 641-пП
(с изменениями от 6 ноября 2009 г.,
23 июля, 16 августа, 29 декабря 2012 г.,
18 ноября 2014 г.)

ГАРАНТ:

См. форму "Заявления о назначении (перерасчете) пенсии за выслугу лет" в редакторе MS-Word

                                         ________________________________

                                         (должность, инициалы и фамилия

                                           руководителя уполномоченного

                                                       органа)

                                         от _____________________________

                                                  (фамилия, имя,

                                                отчество заявителя)

                                         ________________________________

                                               (полное наименование

                                                должности заявителя

                                                на день увольнения)

                                         домашний адрес ________________,

                                         телефон ________________________

                                 Заявление

     В соответствии с Законом Пензенской  области от 08.09.2004 N 653-ЗПО

"О государственном  пенсионном обеспечении за выслугу лет государственных

гражданских служащих Пензенской области и лиц, замещающих государственные

должности   Пензенской   области"   (с  последующими  изменениями)  прошу

назначить мне, замещавшему  должность  государственной гражданской службы

Пензенской   области / государственную    должность    Пензенской области

_________________________________________________________________________

          (наименование должности, по которой рассчитывается

                       среднемесячный заработок)

пенсию за выслугу лет к страховой пенсии  по  старости / страховой пенсии

по инвалидности.

     Размер  пенсии  за  выслугу  лет  прошу исчислять из суммы денежного

содержания за период с "___" _________ ____ г. по "___" _________ ____ г.

(из  должностного   оклада  по   приравненной  государственной  должности

Пензенской  области / должности   государственной   гражданской    службы

Пензенской области) _____________________________________________________

                 (наименование должности, к которой приравнена должность,

                        замещавшаяся заявителем до 16 июня 1998 года)

     При поступлении на государственную службу Российской  Федерации, при

назначении    на    государственную   должность   Российской   Федерации,

государственную  должность Пензенской  области, муниципальную  должность,

замещаемую на постоянной основе,  должность муниципальной службы, а также

при поступлении на  работу  в  межгосударственные  (межправительственные)

органы,   созданные   с   участием   Российской Федерации, на  должности,

по  которым  в   соответствии   с  международными  договорами  Российской

Федерации осуществляются  назначение и  выплата  пенсий  за  выслугу  лет

в  порядке   и  на  условиях,   которые   установлены   для   федеральных

государственных  (гражданских)   служащих,   обязуюсь  в  5-дневный  срок

сообщить  об  этом  в уполномоченный орган, осуществляющий мое пенсионное

обеспечение.

     В  случае   назначения   пенсии   по   государственному  пенсионному

обеспечению на  основании  Федерального  закона  от  15.12.2001  N 166-ФЗ

"О  государственном  пенсионном  обеспечении   в   Российской  Федерации"

(с  последующими   изменениями)  обязуюсь  в  5-дневный   срок   сообщить

о назначении указанной пенсии в уполномоченный орган, осуществляющий  мое

пенсионное обеспечение.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на мой текущий счет

N ___________________ в отделении N _______________________________ банка

________________________________________________________________________/

выплачивать через отделение почтовой связи _____________________________.

     К заявлению прилагаю:

     1. Копию документа, удостоверяющего личность;

     2. Копию трудовой книжки;

     3. Копию военного билета;

     4. Справку о денежном содержании (денежном вознаграждении);

     5.* Справку территориального  органа  Пенсионного  фонда  Российской

Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение заявителя;

     6. Другие  документы,  подтверждающие периоды трудовой деятельности,

включаемые в стаж государственной службы для назначения пенсии за выслугу

лет (перечислить).

     "___" ___________ _____ г.              ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано "___" ___________ _____ г.

_________________________________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия и должность работника уполномоченного органа,

                         принявшего документы)

-----------------------------

* Заявитель вправе не представлять документ, предусмотренный указанным пунктом.