Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
обращения за пенсией за выслугу лет
муниципальных служащих города Кузнецка,
ее назначения, исчисления и выплаты

                                      Начальнику отдела социальной защиты

                                  населения администрации города Кузнецка

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                       (наименование должности заявителя

                                              на день увольнения,

                                     ____________________________________

                                            наименование органа,

                                           из которого он уволился)

                                     Домашний адрес _____________________

                                     телефон ____________________________

                                Заявление

     В соответствии с законом Пензенской области от 08.09.2004 N  653-ЗПО

"О государственном пенсионном обеспечении за выслугу лет  государственных

служащих Пензенской области и лиц, замещавших  государственные  должности

Пензенской области", решением Собрания представителей города Кузнецка  от

25.06.2009 N  57-5/5  "Об  утверждении  Положения  о  размере  и  порядке

предоставления права на пенсию  за  выслугу  лет  муниципальным  служащим

города Кузнецка" прошу назначить мне, замещавшему должность _____________

________________________________________________________________________,

(наименование должности, по которой исчисляется среднемесячный заработок)

пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости, (инвалидности).

     При замещении должностей муниципальной службы обязуюсь  в  5-дневный

срок сообщить об этом в отдел социальной защиты  населения  администрации

города Кузнецка.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на мой текущий счет N ______

_______________________________ в _______________________________________

                (Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

выплачивать через отделение связи N ____ (нужное подчеркнуть).

     К заявлению прилагаются:

     1) копия приказа об увольнении с должности муниципальной службы;

     2) справка о размере среднемесячного заработка период с "__" _______

года по "__" _________ года;

     3) копия трудовой книжки;

     4) копия военного билета;

     5)  другие  документы,  подтверждающие  стаж  муниципальной   службы

(работы).

"__" ____________ г. ________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "__" ____________ г.

_________________________________________________________________________

  подпись, инициалы, фамилия и должность работника, принявшего документы

Заместитель главы администрации по организационной деятельности администрации города Кузнецка

И.В. Колганов