Приложение N 1. Заявление на предоставление земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                      Главе Администрации

                                         Города Каменки Каменского района

                                                       Пензенской области

                                                     от Ф.И.О. гражданина

                                               (наименование юридического

                                                 лица), паспортные данные

                                             гражданина, место жительства

                                             гражданина (место нахождения

                                                      юридического лица),

                                                       контактный телефон

            Заявление на предоставление земельного участка

     Прошу предоставить в _____________________________ земельный участок

                                  (вид права)

________________________________________________________________________,

                   (адрес, местонахождение)

для ____________________________________________________________________,

                       (цель предоставления)

Ориентировочной площадью ________________________ кв.м.

Приложение:  прилагаемые   документы  в  соответствии  с  Приложением N 2

Административного регламента.

Дата                      Подпись                     Расшифровка подписи