Приложение N 11. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий Пензенской области

Информация об изменениях:

Приказом Управления государственной инспекции в жилищной, строительной сферах и по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Пензенской области от 9 февраля 2017 г. N 12-12 настоящее приложение дополнено приложением N 11

Приложение N 11
к Административному регламенту
Управления государственной инспекции в жилищной,
строительной сферах и по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники Пензенской области
по предоставлению государственной услуги по внесению изменений
в реестр лицензий Пензенской области

                                         ________________________________

                              Заявление

       о внесении изменений в реестр лицензий Пензенской области

     Прошу внести изменения в реестр лицензий Пензенской области

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

            (в том числе фирменное наименование) лицензиата)

Место нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

Номер  лицензии  на  право осуществления предпринимательской деятельности

по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

Адрес многоквартирного дома

_________________________________________________________________________

Копия договора управления многоквартирным домом

_________________________________________________________________________

Основания    заключения   и   (или)   расторжения   договора   управления

многоквартирным домом

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

_________________________________

Адрес электронной почты лицензиата

_________________________________

Прошу проинформировать о принятом решении на электронный адрес:

_________________________________________________________________________

                                 (да/нет)

Дата заполнения ___ ____________ 20__ г.

_____________________________ _____________________ _____________________

   (наименование должности    (подпись должностного     (фамилия, имя,

должностного лица лицензиата)    лица лицензиата)          отчество

                                                        (при наличии)

                                                      должностного лица

                                                          лицензиата)

М.П. (При наличии печати)