Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации города Заречного Пензенской области
по предоставлению муниципальной услуги "Прием заявлений
и выдача решений о согласовании переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения"

                                     Главе Администрации города Заречного

                                                     ____________________

                                                          (Ф.И.О.)

    Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                       помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

 жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                        в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

 из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                    представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: Пензенская область, ЗАТО,  г. Заречный

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                            подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _______________________________________ жилого помещения,

                   (переустройство, перепланировку,

                   переустройство и перепланировку -

                           нужное указать)

занимаемого на основании ________________________________________________

                          (права собственности, договора найма, договора

                                    аренды - нужное указать)

_________________________________________________________________________

согласно  прилагаемому  проекту  переустройства  и  (или)  перепланировки

жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _________ 20___ г.

по "_____" ________________ 20_____ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в _________________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом;

обеспечить  свободный  доступ  к  месту  проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с  соблюдением  согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено  от  совместно

проживающих совершеннолетних членов  семьи  нанимателя  жилого  помещения

по договору социального найма от "___" _____________ ____ г. N _________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1.	2.	3.	4.	5.

(*) Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

              на переустраиваемое и (или) перепланируемое

______________________________________________________________ на ___ л.;

   жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                   заверенная копия))

2) проект переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____

л.;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _____ л.;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о  допустимости  проведения  переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в   котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории

или культуры) на ____________ 1 л.;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и  (или)  перепланировку  жилого  помещения,

на ____________ л.; (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" _______ 20___ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 20___ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 20___ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______ 20___ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

______________________________

(*) При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____" ___________ 20_____ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении

документов    "______" ______________ 20_____ г. N _______________

Расписку получил "_____" ______________ 20______ г.

                        _____________________

                         (подпись заявителя)

______________________________________

            (должность,

______________________________________ ___________________

      Ф.И.О. должностного лица,             (подпись)

       принявшего заявление)