Приложение N 3. Расписка в получении документов на предоставление государственной/муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации города Заречного Пензенской области
по предоставлению муниципальной услуги "Прием заявлений
и выдача решений о согласовании переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения"

Рег. N ___________

                    Муниципальное автономное учреждение города Заречного

                    Пензенской области "Многофункциональный центр

                    предоставления государственных и муниципальных услуг"

    /-------------\ 8(8412) 65-25-44, 8(8412) 65-24-45

Код |             | Пензенская область, г. Заречный, ул. Зеленая, д. 6

    \-------------/

              Расписка в получении документов на предоставление

                    государственной/муниципальной услуги

Наименование услуги

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

                  Перечень предоставленных документов

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Кол-во экз.	Кол-во листов
	Итого

_________________ ______________________         ________________________

(дата и время выдачи расписки заявителю)         (дата исполнения услуги)

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего документы и выдавшего

                                расписку)

                            /_____________________/_____________________/

                               (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

Примечание:  При  получении  результата   предоставления  государственной

(муниципальной)  услуги  необходимо  иметь   при   себе  данную  расписку

и документ, удостоверяющий личность! При неявке за результатом в  течение

30 дней с  момента  срока  исполнения,  результат  направляется  в  орган

государственной власти, предоставляющий услугу

_________________________________________________________________________

                                    Страница ________ из ________