Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Порядку направления
многодетных семей на амбулаторно-курортное
или санаторно-курортное лечение
на базе муниципального учреждения здравоохранения
"Городской санаторий-профилакторий",
утвержденному постановлением
Администрации г. Заречного Пензенской области
от 19 апреля 2012 г. N 789

                                       от гражданина Российской Федерации

                                       __________________________________

                                                (ФИО полностью)

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       Пензенская область, г. Заречный

                                       ул. ________________________

                                       дом _______ кв. ________

                                       паспорт: серия ______ N __________

                                       выдан ____________________________

                                       __________________________________

                                       "____" _______________ ______ года

                 Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

_________________ серия _______ N _________ выдан _______________________

(вид документа,

удостоверяющего

личность)

________________________________________________________________________,

                             (кем и когда)

проживающий(я) по адресу ________________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим  даю  свое  согласие  МУЗ "Городской  санаторий-профилакторий",

расположенному    по    адресу:    Пензенская    область,    г. Заречный.

ул. Заречная, 19,  далее - Оператор,  на  обработку

/-\ моих персональных данных,

\-/

/-\ персональных данных лица, законным представителем которого я  являюсь

\-/ (далее - представляемый):

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

__________________ серия _______ N _________ выдан ______________________

(вид документа,

удостоверяющего

личность)

________________________________________________________________________,

                             (кем и когда)

проживающий(я) по адресу ________________________________________________

________________________________________________________________________,

а  именно  совершение  действий,  предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального

закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  содержащихся

в  настоящем  заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих

лиц,  с  учетом  требований  действующего   законодательства   Российской

Федерации, с использованием средств автоматизации.

     Согласие  дается  мною  для  целей  оказания  мне  (Представляемому)

муниципальной услуги.

     Данное  согласие  распространяется  на  следующую информацию обо мне

(о  Представляемом):  фамилия,  имя,  отчество,  год, месяц, дата и место

рождения, адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное,

социальное,   имущественное   положение,   доходы   и   иная  информация,

относящаяся  к  моей  личности  (личности  Представляемого),  необходимая

для достижения указанных выше целей (далее - Персональные данные).

     В  случае, если  Персональные  данные  содержат сведения о состоянии

здоровья,  то  я  также  даю  согласие  на  их  обработку   при  условии,

что   обработка   таких   данных   осуществляется   в   целях    оказания

медико-социальных услуг.

     В  случае, если  Персональные  данные содержат биометрические данные

в  виде  фотографического  изображения,  то  я  также  даю согласие на их

обработку.

     Настоящее   согласие   дается   до   истечения   сроков     хранения

соответствующей  информации  или  документов,   содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации,   после   чего  может  быть  отозвано  путем  направления мною

соответствующего  письменного  уведомления  Оператору  не  менее чем за 3

(три) месяца до момента отзыва согласия.

     Настоящее согласие  предоставляется  на осуществление любых действий

в  отношении  Персональных  данных,   которые   необходимы   или  желаемы

для  достижения  указанных  выше  целей,  включая  без ограничения: сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в том  числе  передача), обезличивание,

блокирование,  уничтожение,  трансграничную передачу Персональных данных,

а  также  осуществление любых иных действий с моими Персональными данными

с учетом требований действующего законодательства. Обработка Персональных

данных  осуществляется  Оператором  с   применением   следующих  основных

способов  (но  не  ограничиваясь  ими):  хранение,  запись на электронные

носители и их хранение, составление перечней, маркировка.

    Настоящим я  признаю и подтверждаю, что в случае, если для достижения

указанных  выше  целей  необходимо  передать Персональные данные третьему

лицу,  передачи  Оператором  принадлежащих ему функций и полномочий иному

лицу,  Оператор  вправе  в  необходимом  объеме  частично  либо полностью

передавать  Персональные  данные  таким  третьим лицам, их агентам и иным

уполномоченным  ими  лицам.  Также  настоящим   признаю   и  подтверждаю,

что  настоящее  согласие дано мною третьим лицам, указанным выше, и такие

третьи  лица  имеют  право  на обработку Персональных данных на основании

настоящего согласия.

     "____" ______________ 201__ г.                    __________________

                                                            (подпись)