Приложение N 2. Заявление о выделении путевки на санаторно-курортное лечение в муниципальное учреждение здравоохранения "Городской санаторий-профилакторий"

Приложение N 2
к Порядку направления
многодетных семей на амбулаторно-курортное
или санаторно-курортное лечение
на базе муниципального учреждения здравоохранения
"Городской санаторий-профилакторий",
утвержденному постановлением
Администрации г. Заречного Пензенской области
от 19 апреля 2012 г. N 789

                                            Главному врачу МУЗ "Городской

                                            санаторий-профилакторий"

                                            Шевцовой В.А.

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                            ____________________________,

                                                      (ФИО)

                                            ______________ года рождения,

                                            проживающего: Пензенская

                                            область, г. Заречный,

                                            ул. _________. дом __ к. ____

                                            паспорт: серия _______ N ___,

                                            выдан _______________________

                                            _____________________________

                                            тел. дом. ____, сот. ________

      Заявление о выделении путевки на санаторно-курортное лечение

             в муниципальное учреждение здравоохранения

                 "Городской санаторий-профилакторий"

     В  соответствии  с  решением  Собрания  представителей  г. Заречного

от  25.04.2008  N 544  "О  дополнительных  мерах   социальной   поддержки

отдельных  категорий  граждан, проживающих на территории города Заречного

Пензенской области", прошу Вас выделить мне путевку на санаторно-курортное

лечение*.

     Я в текущем году не пользовалась(лся) санаторно-курортным  лечением.

     *Ф.И.О. дата рождения ребенка ______