Приложение N 1. Заявление о выделении курсовки на амбулаторно-курортное лечение в муниципальное учреждение здравоохранения "Городской санаторий-профилакторий"

Приложение N 1
к Порядку направления
многодетных семей на амбулаторно-курортное
или санаторно-курортное лечение
на базе муниципального учреждения здравоохранения
"Городской санаторий-профилакторий",
утвержденному постановлением
Администрации г. Заречного Пензенской области
от 19 апреля 2012 г. N 789

                                            Главному врачу МУЗ "Городской

                                            санаторий-профилакторий"

                                            Шевцовой В.А.

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                            ____________________________,

                                                      (ФИО)

                                            ______________ года рождения,

                                            проживающего: Пензенская

                                            область, г. Заречный,

                                            ул. _________. дом __ к. ____

                                            паспорт: серия _______ N ___,

                                            выдан _______________________

                                            _____________________________

                                            тел. дом. ____, сот. ________

                     Заявление о выделении курсовки

          на амбулаторно-курортное лечение в муниципальное

    учреждение здравоохранения "Городской санаторий-профилакторий"

     В  соответствии  с  решением  Собрания  представителей  г. Заречного

от  25.04.2008  N 544  "О  дополнительных   мерах   социальной  поддержки

отдельных  категорий граждан, проживающих на территории города Заречного

Пензенской      области",     прошу  Вас     выделить     мне    курсовку

на амбулаторно-курортное лечение*.

     Я  в  текущем  году   не   пользовалась(лся)   амбулаторно-курортным

лечением.

     *Ф.И.О. дата рождения ребенка ______________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

     1) Копия документа, удостоверяющего личность;

     2) Справка формы N 070/у-04.

     Дополнительно представляются следующие документы:**

     1) _________________________________________________

     2) _________________________________________________

     3) _________________________________________________

__________________                                   ____________________

     (дата)                                               (подпись)

______________________________

* В случае предоставления путевки на амбулаторно-курортное лечение детям из многодетных семей в заявлении указываются: ФИО ребенка, число, месяц, год рождения.

** указываются в случае предоставления путевки на амбулаторно-курортное лечение детям из многодетных семей